selamat datang

Kampus ku

Pesan Kami

DATA

Postingan
Komentar

Total Tayangan Laman

Like Facebook


Rabu, 01 Februari 2012

ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI


A.    Pengertian
Varcarolis mendefinisikan halusinasi sebagai terganggunya persepsi sensori seseorang, dimana tidak terdapat simulus (Yosep, 2009). Menurut Stuart dan Sundeen's (2004) mendefinisikan halusinasi sebagai “hallucinations are defined as false sensory impressions or experiences”. Arti dari kalimat di atas, Stuart dan Sundeen’s mendefinisikan halusinasi sebagai bayangan palsu atau pengalaman indera.
Halusinasi ialah pencerapan tanpa adanya rangsang apapun pada panca indera seorang pasien, yang terjadi dalam kehidupan sadar atau bangun, dasarnya mungkin organik, fungsional, psikopatik ataupun histerik (Maramis, 2005). Kemudian Sunaryo (2004) menjelaskan bahwa halusinasi merupakan bentuk kesalahan pengamatan tanpa pengamatan objektivitas penginderaan dan tidak disertai stimulus fisik yang adekuat.

B.     Jenis-Jenis Halusinasi
Stuart dan Sundeen’s (2004) menyebutkan “hallucinations may occur in any of the five major sensory modalities including : auditory (sound), visual (sight), tactile (touch), gustatory (taste) and olfactory (smell)”. Arti dari kalimat di atas, Stuart dan Sundeen’s menyebutkan bahwa jenis-jenis halusinasi dapat terjadi disalah satu dari lima modalitas sensorik utama termasuk pendengaran (suara), visual (melihat), taktil (sentuhan), gustatory (rasa) dan penciuman (bau).

C.    Tanda dan Gejala
Menurut Keliat (1999) dikutip oleh Syahbana (2009) tanda dan gejala klien dengan gangguan persepsi sensori halusinasi adalah :
1.      Bicara, senyum dan tertawa sendiri;
2.      Menarik diri dan menghindar dari orang lain;
3.      Tidak dapat membedakan antara keadaan nyata dan tidak nyata;
4.      Tidak dapat memusatkan perhatian;
5.      Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan lingkungannya), dan takut;
6.      Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung.
Menurut Hamid (2000) yang dikutip oleh Jallo (2008), perilaku klien yang terkait dengan halusinasi adalah sebagai berikut :
1.      Bicara sendiri, senyum sendiri, dan ketawa sendiri;
2.      Menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, dan respon verbal yang lambat.;
3.      Menarik diri dari orang lain, berusaha untuk menghindari orang lain;
4.      Tidak dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata;
5.      Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah;
6.      Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik dan berkonsentrasi dengan pengalaman sensorinya;
7.      Sulit berhubungan dengan orang lain;
8.      Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung, jengkel dan marah;
9.      Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat;
10.  Tampak tremor dan berkeringat, perilaku panik, agitasi dan kataton;
11.  Curiga dan bermusuhan, bertindak merusak diri, orang lain dan lingkungan;
12.  Ketakutan dan tidak dapat mengurus diri;
13.  Biasa terdapat disorientasi waktu, tempat dan orang.

D.    Faktor Penyebab
1.      Faktor Predisposisi
Menurut Yosep (2009) faktor predisposisi penyebab halusinasi adalah :
a.       Faktor Perkembangan
Tugas perkembangan klien terganggu misalnya rendahnya kontrol dan kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah frustasi, hilang percaya diri dan lebih rentan terhadap stress.
b.      Faktor Sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak diterima lingkungannya sejak bayi akan merasa disingkirkan, kesepian, dan tidak percaya pada lingkungannya.
c.       Faktor Biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya stress yang berlebihan dialami seseorang maka di dalam tubuh akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia. Akibat stress berkepanjangan menyebabkan teraktivasinya neurotransmitter otak.
d.      Faktor Psikologis
Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah terjerumus pada penyalahgunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh pada ketidakmampuan klien dalam mengambil keputusan yang tepat demi masa depannya. Klien lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menuju alam hayal.
e.       Faktor Genetik dan Pola Asuh
Penelitian menunjukkan bahwa anak sehat yang diasuh oleh orang tua skizofrenia cenderung mengalami skizofrenia. Hasil studi menunjukkan bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini.
2.      Faktor Presipitasi
Menurut Stuart (2007) yang dikutip oleh Jallo (2008), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah :
a.       Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
b.      Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
c.       Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.

E.     Rentang Respon



Gambar 2.1 Rentang Respon Halusinasi ( Stuart & Sundeen, 2007 )

F.     Asuhan Keperawatan
1.      Pengkajian
Menurut Stuart dan Laraia pengkajian merupakan tahapan awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan, atau masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial, dan spiritual. Data pengkajian kesehatan jiwa dapat dikelompokkan menjadi faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping, dan kemampuan koping yang dimiliki klien (Keliat, 2005).
Untuk dapat menjaring data yang diperlukan umunya, dikembangkan formulir pengkajian dan petunjuk teknis pengkajian agar memudahkan dalam pengkajian. Isi pengkajian meliputi :
a.       Identitas klien
b.      Keluhan utama atau alasan masuk
c.       Faktor predisposisi
d.      Aspek fisik atau biologis
e.       Aspek psikososial
f.       Status mental
g.      Kebutuhan persiapan pulang
h.      Mekanisme koping
i.        Masalah psikososial dan lingkungan
j.        Pengetahuan
k.      Aspek medik
Kemudian data yang diperoleh dapat dikelompokkan menjadi dua macam sebagai berikut :
a.       Data objektif ialah data yang ditemukan secara nyata. Data ini didapatkan melalui observasi atau pemeriksaan langsung oleh perawat.
b.      Data subjektif ialah data yang disampaikan secara lisan oleh klien dan keluarga. Data ini diperoleh melalui wawancara perawat kepada klien dan keluarga. Data yang langsung didapat oleh perawat disebut sebagai data primer, dan data yang diambil dari hasil catatan tim kesehatan lain sebagai data sekunder.
Perawat dapat menyimpulkan kebutuhan atau masalah klien dari kelompok data yang dikumpulkan. Kemungkinan kesimpulan adalah sebagai berikut :
a.       Tidak ada masalah tetapi ada kebutuhan
1)      Klien tidak memerlukan peningkatan kesehatan, tetapi hanya memerlukan pemeliharaan kesehatan dan memerlukan tindak lanjut secara periodik karena tidak ada masalah serta klien telah mempunyai pengetahuan untuk antisipasi masalah.
2)      Klien memerlukan peningkatan kesehatan berupa upaya prevensi dan promosi, sebagai program antisipasi terhadap masalah.
b.      Ada masalah dengan kemungkinan
1)      Resiko terjadi masalah karena sudah ada faktor yang dapat menimbulkan masalah.
2)      Aktual terjadinya masalah disertai data pendukung.
Data yang diperoleh kemudian dikelompokkan dan perawat langsung merumuskan masalah keperawatan dan masalah kolaboartif. Menurut FASID pada tahun 1983 dan INJF di tahun 1996, umumnya sejumlah masalah klien saling berhubungan serta dapat digambarkan sebagai pohon masalah (Keliat, 2005).
Pohon masalah terdiri dari masalah utama, penyebab, dan akibat. Masalah utama adalah prioritas masalah klien dari beberapa masalah yang dimiliki oleh klien. Umumnya, masalah utama berkaitan erat dengan alasan masuk atau keluhan utama. Penyebab adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan penyebab masalah utama. Masalah ini dapat pula disebabkan oleh salah satu masalah yang lain, demikian seterusnya. Akibat adalah adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan efek atau akibat dari masalah utama.
Berikut adalah pohon masalah dengan masalah utama perubahan persepsi sensori : halusinasi.


Gambar 2.2  Pohon Masalah Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi (Keliat, 2005)

2.      Diagnosa Keperawatan
Menurut Stuart dan Laraia yang dikutip oleh Keliat (2005) diagnosa keperawatan adalah identifikasi atau penilaian terhadap pola respons klien baik aktual maupun potensial.
Adapun diagnosa keperawatan yang muncul klien dengan masalah utama perubahan persepsi sensori : halusinasi menurut Yosep (2009) adalah sebagai berikut :
a.       Resiko tinggi perilaku kekerasan.
b.      Perubahan persepsi sensori halusinasi
c.       Isolasi sosial.
d.      Harga diri rendah kronis.
3.      Perencanaan
Intervensi keperawatan atau perencanaan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. Intervensi keperawatan dipilih untuk membantu pasien dalam mencapai hasil pasien yang diharapkan dan tujuan pemulangan (Doenges, 1999).
Intervensi keperawatan klien dengan masalah utama perubahan persepsi sensori halusinasi (Komite Keperawatan RSKD. Atma Husada Mahakam Samarinda, 2009) adalah :
a.       Membina Hubungan Saling Percaya
1)      Klien
a)      Tujuan
Klien mampu membina hubungan saling percaya.
b)      Kriteria evaluasi
Klien dapat mengungkapkan perasaan dan keadaannya saat ini secara verbal.
c)      Intervensi
SP. 1 P
(1)   Salam terapeutik;
(2)   Perkenalkan diri;
(3)   Jelaskan tujuan interaksi;
(4)   Ciptakan lingkungan yang tenang;
(5)   Buat kontrak yang jelas;
(6)   Yakinkan bahwa kerahasiaan pasien senantiasa terjaga;
(7)   Tanyakan harapan terhadap pertemuan.
SP. 2 P
(1)   Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1 P);
(2)   Dorong dan beri kesempatan untuk klien mengungkapakan perasaannya;
(3)   Dengarkan ungkapan klien dengan empati;
(4)   Lakukan pengkajian data (sesuai format pengkajian).
SP. 3 P
(1)   Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1 P dan SP.2 P);
(2)   Lanjutkan pengkajian data;
(3)   Orientasikan kegiatan sehari-hari;
(4)   Identifikasi masalah klien.
2)      Keluarga
a)      Tujuan
Keluarga mampu membina hubungan saling percaya.
b)      Kriteria evaluasi
Keluarga dapat mengungkapkan perasaannya dan keadaannya pasien saat ini.
c)      Intervensi
SP. 1 K
(1)   Salam terapeutik;
(2)   Perkenalkan diri;
(3)   Jelaskan tujuan interaksi;
(4)   Ciptakan lingkungan yang tenang;
(5)   Buat kontrak yang jelas;
(6)   Tanyakan harapan terhadap pertemuan;
(7)   Tepati waktu.
SP. 2 K
(1)   Evaluasi kegiatan yang lalu (SP. 1 K);
(2)   Kaji keadaan pasien di rumah.
b.      Rencana Tindakan Keperawatan Pada Klien Halusinasi
1)      Klien
a)      Tujuan
Klien mampu : mengenali halusinasi yang dialaminya, mengontrol halusinasinya, dan mengikuti program pengobatan secara optimal.
b)      Kriteria evaluasi
(1)   SP. 1 P
Klien dapat menyebutkan isi, waktu, frekuensi, situasi pencetus, perasaan dan mampu memperagakan cara mengontrol halusinasinya.
(2)   SP. 2 P
Klien dapat menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu memperagakan cara bercakap-cakap dengan orang lain.
(3)   SP. 3 P
Klien mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu membuat jadwal kegiatan sehari-hari serta mampu memperagakannya.
(4)   SP. 4 P
Klien mampu menyebutkan kegiatan apa saja yang sudah dilakukan dan mampu menyebutkan manfaat dari program pengobatan.
c)      Intervensi
SP. 1 P
(1)   Bantu klien mengenal halusinasinya :
(a)    Isi;
(b)   Waktu terjadinya;
(c)    Frekuensi;
(d)   Situasi pencetus;
(e)    Perasaan saat terjadi halusinasi.
(2)   Latih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik halusinasi, tahapan tindakannya meliputi :
(a)    Jelaskan cara menghardik halusinasi;
(b)   Peragakan cara menghardik;
(c)    Minta klien memperagakan ulang;
(d)   Pantau penerapan cara ini, beri penguatan perilaku klien;
(e)    Masukkan dalam jadwal kegiatan sehari-hari.
SP. 2 P
(1)   Evaluasi kegiatan yang lalu (SP. 1 P);
(2)   Latih berbicara atau bercakap-cakap dengan orang lain saat halusinasi muncul;
(3)   Masukkan dalam jadwal kegiatan klien.
SP. 3 Pasien
(1)   Evaluasi kegiatan yang lalu (SP. 1 P dan SP. 2 P);
(2)   Latih melakukan kegiatan terjadual agar halusinasi tidak muncul, tahapannya :
(a)    Jelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk mengatasi halusinasi;
(b)   Diskusikan akitvitas yang biasa dilakukan klien
(c)    Latih klien melakukan aktivitas;
(d)   Susun jadwal aktivitas yang telah dilatih dari bangun pagi sampai tidur malam;
(e)    Pantau pelaksanaan jadwal kegiatan, berikan pujian terhadap perilaku klien yang positif.
(3)   Masukkan dalam jadwal kegiatan klien.
SP. 4 Pasien
(1)   Evaluasi kegiatan yang lalu (SP. 1 P, SP. 2 P, dan SP. 3 P);
(2)   Tanyakan program pengobatan;
(3)   Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada penderita gangguan jiwa;
(4)   Jelasakn akibat bila tidak digunakan sesuai program
(5)   Jelaskan akibat bila putus obat;
(6)   Jelaskan cara mendapatkan obat;
(7)   Jelaskan pengobatan (5B);
(8)   Latih klien minum obat;
(9)   Masukkan dalam jadwal kegiatan harian klien.
2)      Keluarga
a)      Tujuan
Keluarga mampu merawat klien dengan halusinasi di rumah dan menjadi sistem pendukung yang efektif bagi klien.
b)      Kriteria evaluasi
(1)   SP. 1 K
Keluarga mampu menjelaskan tentang halusinasi.
(2)   SP. 2 K
Keluarga mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu memperagakan cara merawat klien serta mampu membuat jadwal keluarga.
(3)   SP. 3 K
Keluarga mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu melaksanakan follow up rujukan.
c)      Intervensi
SP.1 K
(1)   Identifikasi masalah yang dirasakan dalam merawat kllien;
(2)   Jelaskan tentang :
(a)    Pengetahuan tentang halusinasi;
(b)   Jenis halusinasi yang dialami klien;
(c)    Tanda dan gejala halusinasi;
(d)   Cara merawat klien halusinasi  (cara berkomunikasi, pemberian obat, dan pemberian akifitas kepada klien).
(3)   Sumber-sumber pelayanan kesehatan yang bisa dijangkau;
(4)   Bermain peran cara merawat klien ;
(5)   Rencana tindak lanjut keluarga dan jadwal keluarga untuk merawat klien.
SP. 2 K
(1)   Evaluasi kegiatan yang lalu (SP. 1 K);
(2)   Latih keluarga merawat klien;
(3)   Susun jadwal keluarga untuk merawat klien.
SP. 3 K
(1)   Evaluasi kemampuan keluarga;
(2)   Evaluasi kemampuan klien;
(3)   Rencanakan follow up secara berkala.
c.       Rencana Tindakan Keperawatan Pada Klien Isolasi Sosial
1)      Klien
a)      Tujuan
Klien mampu : menyadari penyebab isolasi sosial dan berinteraksi dengan orang lain.

b)      Kriteria evaluasi
(1)   SP. 1 P
Klien dapat menyebutkan : mengenal penyebab isolasi sosial, menyebutkan keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan orang lain, dan melakukan interaksi dengan orang lain secara bertahap (dengan seorang perawat).
(2)   SP. 2 P
Klien dapat melakukan interaksi dengan orang lain secara bertahap (dengan 1 orang klien).
(3)   SP. 3 P
Klien dapat melakukan interaksi dengan orang lain secara bertahap (dengan 2 orang klien atau lebih).
c)      Intervensi
SP. 1 P
(1)   Bantu klien mengidentifikasi penyebab isolasi sosial :
(a)    Siapa yang satu rumah dengan klien?
(b)   Siapa yang dekat dengan klien? Apa penyebabnya?
(c)    Siapa yang tidak dekat dengan klien? Apa sebabnya?
(2)   Tanyakan keuntungan dan kerugian berinteraksi dengan orang lain :
(a)    Tanyakan pendapat klien tentang kebiasaan berinteraksi dengan orang lain;
(b)   Tanyakan apa yang menyebabkan klien tidak ingin berinteraksi dengan orang lain;
(c)    Diskusikan keuntungan bila klien memiliki banyak teman dan bergaul akrab dengan mereka;
(d)   Diskusikan kerugian bila klien hanya mengurung diri dan tidak bergaul dengan orang lain;
(e)    Jelaskan pengaruh isolasi sosial terhadap kesehatan fisik klien.
(3)   Latih klien berkenalan deng orang lain :
(a)    Jelaskan pada klien cara berinteraksi dengan orang lain;
(b)   Beri contoh cara berinteraksi dengan orang lain;
(c)    Beri kesempatan klien mempraktekkan cara berinteraksi dengan orang lain dan dipraktekkan dihadapan perawat;
(d)   Mulailah bantu klien berinteraksi dengan satu orang perawat;
(e)    Bila klien sudah menunjukkan kemajuan tingkatan jumlah interaksi dengan 2, 3, 4 orang dan seterusnya;
(f)    Beri pujian untuk setiap kemajuan interaksi yang telah dilakukan oleh klien;
(g)   Siap mendengarkan ekspresi perasaan klien setelah berinteraksi dengan orang lain, mungkin klien akan mengungkapkan keberhasilan atau kegagalannya, beri dorongan terus menerus agar klien tetap semangat meningkatkan interaksinya.
SP. 2 P
(1)   Evaluasi kegiaan sebelumnya (SP.1);
(2)   Latih cara berkenalan dengan 1 orang klien;
(3)   Masukkan dalam jadwal kegiatan sehari-hari.
SP. 3 P
(1)   Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1 dan SP.2);
(2)   Latih cara berkenalan dengan 2 orang klien atau lebih;
(3)   Masukan dalam jadwal kegiatan.
2)      Keluarga
a)      Tujuan
Keluarga mampu merawat klien dengan isolasi sosial di rumah dan menjadi sistem pendukung yang efektif bagi klien.
b)      Kriteria evaluasi
(1)   SP. 1 K
Keluarga mampu menjelaskan tentang : pengertian isolasi sosial, tanda dan gejala isolasi sosial, penyebab isolasi sosial, dampak isolasi sosial, cara merawat klien isolasi sosial, sikap keluarga untuk membantu klien mengatasi isolasi sosial, pengobatan yang berkelanjutan dan mencegah putus obat, tempat rujukan dan fasilitas kesehatan yang tersedia bagi klien.
(2)   SP. 2 K
Keluarga mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu memperagakan cara merawat klien serta mampu membuat jadwal keluarga.
(3)   SP. 3 K
Keluarga mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu memperagakan cara merawat klien serta mampu membuat jadwal keluarga.
(4)   SP. 4 K
Keluarga mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu melaksanakan follow up rujukan.
c)      Intervensi
SP. 1 K
(1)   Identifikasi masalah yang dirasakan dalam merawat klien;
(2)   Jelaskan tentang :
(a)    Pengertian tentangisoalsi sosial;
(b)   Tanda dan gejala isolasi sosial;
(c)    Penyebab klien isolasi sosial;
(d)   Dampak menarik diri (cara berkomunkasi, pemberian obat, dan pemberian aktifitas kepada klien).
(3)   Sumber-sumber pelayanan kesehatan yang bisa dijangkau;
(4)   Bermain peran cara merawat klien;
(5)   Rencana tindak lanjut keluarga dan jadwal keluarga untuk merawat klien.
SP. 2 K
(1)   Evaluasi kegiatan yang lalu (SP. 1 K);
(2)   Latih keluarga merawat klien;
(3)   Susun jadwal keluarga untuk merawat klien.
SP. 3 K
(1)   Evaluasi kegiatan yang lalu (SP. 1 K dan SP. 2 K);
(2)   Latih keluarga merawat klien;
(3)   Susun jadwal keluarga untuk merawat klien.
SP. 4 K
(1)   Evaluasi kemampuan keluarga;
(2)   Evaluasi kemampuan klien;
(3)   Rencanakan follow up secara berkala.
d.      Rencana Tindakan Keperawatan Pada Klien Resiko Menciderai Diri Sendiri, Orang Lain dan Lingkungan
1)      Klien
a)      Tujuan
Klien mampu : mampu mengidentifikasi penyebab dan tanda perilaku kekerasan, menyebutkan jenis perilaku kekerasan yang pernah dilakukan, menyebutkan akibat dari perilaku kekerasan yang dilakukan, menyebutkan cara mengontrol perilaku kekerasan, dan mengontrol perilaku kekerasan secara :
(1)   Fisik;
(2)   Sosial atau verbal;
(3)   Spiritual;
(4)   Patuh minum obat.
b)      Kriteria evaluasi
(1)   SP. 1 P
Klien dapat menyebutkan penyebab, tanda, gejala, dan akibat serta mampu pemeperagakan cara fisik 1 untuk mengontrol perilaku kekerasan.
(2)   SP. 2 P
Klien mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu memperagakan cara fisik ke 2 untuk mengontrol perilaku kekerasan.
(3)   SP. 3 P
Klien mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu memperagakan cara sosial atau verbal untuk mengontrol perilaku kekeraasan.
(4)   SP. 4 P
Klien mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu memperagakan cara spiritual.
(5)   SP. 5 P
Klien mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu memperagakan cara patuh minum obat.
c)      Intervensi
SP. 1 P
(1)   Identifikasi penyebab, tanda, dan gejala serta akibat perilaku kekerasan;
(2)   Latih cara fisik 1 tarik nafas dalam;
(3)   Masukkan dalam jadwal kegiatan klien.
SP. 2 P
(1)   Evalusai kegiatan yang lalu (SP.1);
(2)   Latih cara fisik 2 pukul bantal atau kasur;
(3)   Masukkan dalam jadwal kegiatan klien.
SP. 3 P
(1)   Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1 dan SP.2);
(2)   Latih secara sosial atau verbal :
(a)    Menolak dengan baik;
(b)   Meminta dengan baik;
(c)    Mengungkapkan denga baik.
(3)   Masukkan dalam jadwal kegiatan klien.
SP. 4 P
(1)   Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1, SP2, dan SP.3);
(2)   Latih secara spiritual : Sholat dan Berdoa;
(3)   Masukan dalam jadwal kegiatan klien.
SP. 5 P
(1)   Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1, SP.2, SP.3, dan SP.4);
(2)   Latih patuh minum obat yaitu minum obat secara teratur dengan memakai prinsip 5 Benar serta buat jadwal minum obat;
(3)   Masukan dalam jadwal kegiatan klien.
2)      Keluarga
a)      Tujuan
Keluarga mampu : mengenal masalah perilaku kekerasan pada klien, merawat klien di rumah dengan benar.
b)      Kriteria evaluasi
(1)   SP. 1 K
Keluarga dapat menyebutkan penyebab, tanda, gejala, akibat, dan cara merawat klien serta mampu memperagakan cara merawat.
(2)   SP. 2 K
Keluarga dapat menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu berlatih langsung ke klien serta dapat membuat rencana tindak lanjut.
(3)   SP. 3 K
Keluarga dapat menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu memperagakan cara merawat serta dapat membuat rencan tindak lanjut.
(4)   SP. 4 K
Keluarga mampu melaksanankan follow up dan rujukan serta mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan.
c)      Intervensi
SP. 1 K
(1)   Identifikasi masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien;
(2)   Jelaskan tentang masalah perilaku kekerasan yaitu penyebab, akibat, dan cara merawat klien;
(3)   Latih cara merawat klien;
(4)   Susun rencana tindak lanjut keluarga untuk merawat klien.
SP. 2 K
(1)   Evaluasi kegiatan yang lalu (SP. 1 K);
(2)   Latih langsung ke klien.
SP. 3 K
(1)   Evaluasi kegiatan yang lalu (SP. 1 K dan SP. 2 K);
(2)   Latih cara lain utnuk merawat klien;
(3)   Susun rencana tindak lanjut keluarga untuk merawat klien.
SP. 4 K
(1)   Evaluasi kegiatan yang lalu (SP. 1 K, SP. 2 K, dan SP. 3 K);
(2)   Latih keluarga langsung ke klien;
(3)    Susun rencana tindak lanjut untuk merawat klien;
(4)   Rencanakan follow up secara berkala.
e.       Rencana Tindakan Keperawatan Pada Klien Harga Diri Rendah
1)      Klien
a)      Tujuan
Klien mampu : mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien, menilai kemampuan yang dapat digunakan klien, menetapkan atau memilih kegiatan yang sesuai dengan kemampuan klien, dan merencanakan kegiatan yang sudah dilatih.
b)      Kriteria evaluasi
(1)   SP. 1 P
Klien dapat :
(a)    Mengidentifikasi kemampuan aspek positif yang dimiliki;
(b)   Menilai kemampuan yang dapat digunakan ;
(c)    Memilih kegiatan sesuai dengan kemampuan;
(d)   Melakukan kegiatan yang dipilih;
(e)    Merencanakan kegiatan yang sudah dilatih.
(2)   SP. 2 P
Klien dapat menyebutkan kegiatan yang lalu, melakukan kegiatan kedua yang sudah dipilih dan merencanakan kegiatan yang sudah dilatih.
(3)   SP. 3 P
Klien dapat menyebutkan kegiatan yang lalu, melakukan kegiatan ketiga yang sudah dipilih dan merencanakan kegiatan yang sudah dilatih.
c)      Intervensi
SP. 1 P
(1)   Identifikasi kemampuan dan aspek posiif klien yang masih dimiliki klien :
(a)    Diskusikan bahwa klien masih memiliki sejumlah kemampuan dan aspek positif seperti kegiatan klien dirumah, adanya keluarga dan  lingkungan terdekat klien;
(b)   Beri pujian yang realistis dan hindarkan setiap kali bertemu dengan klien penilaian yang negatif.
(2)   Nilai kemampuan yang dapat dilakukan klien saat ini :
(a)    Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih digunakan saat ini;
(b)   Bantu klien menyebutkan dan memberi penguatan terhadap kemampuan diri yang diungkapkan klien;
(c)    Perhatikan respon yang kondusif dan menjadi pendengar yang akif.
(3)   Pilih kemampuan yang akan dilatih;
(a)    Diskusikan dengan klien beberapa aktivitas yang dapat dilakukan dan dipilih sebagai kegiatan yang akan klien lakukan sehari hari;
(b)   Bantu klien menetapkan aktivitas mana yang dapat klien lakukan secara mandiri : aktivitas yang memerlukan bantuan minimal dari keluarga, aktivitas apa saja yang perlu bantuan penuh dari keluarga atau lingkungan terdekat klien, dan beri contoh cara melaksanakan aktivitas yang dapat dilakukan klien;
(c)    Susun bersama klien aktivitas atau kegiatan sehari-hari klien.
(4)   Nilai kemampuan pertama yang telah dipilih;
(a)    Diskusikan dengan klien untuk menetapkan urutan kegiatan (yang sudah dipilih klien) yang akan dilatihkan;
(b)   Bersama klien dan keluarga memperagakan beberapa kegiatan yang akan dilakukan klien;
(c)    Berikan dukungan dan pujian yang nyaa sesuai kemajuan yang diperlihatkan klien.
(5)   Masukkan kedalam jadwal kegiatan klien;
(a)    Beri kesempatan kepada klien untuk mencoba kegiatan;
(b)   Beri pujian atas aktifitas atau kegiatan yang dapat dilakukan klien setiap hari;
(c)    Tingkakan kegiatan sesuai dengan toleransi dan perubahan setiap klien;
(d)   Susun daftar aktifitas yang sudah dilakukan bersama klien;
(e)    Berikan kesempatan klien mengungkapkan perasaannya setelah pelaksanaan kegiatan;
(f)    Yakinkan bahwa keluarga mendukung setiap aktifitas yang dilakukan klien.
SP. 2 P
(1)   Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1);
(2)   Pilih kemampuan kedua yang dapat dilakukan;
(3)   Latih kemampuan yang dipilih;
(4)   Masukan dalam jadwal kegiaan klien.
SP. 3 P
(1)   Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1 dan SP.2);
(2)   Bantu klien memilih kemampuan ketiga yang dapat dilakukan;
(3)   Latih kemampuan yang dipilih;
(4)   Masukan dalam jadwal kegiaan klien.
2)      Keluarga
a)      Tujuan
Keluarga mampu merawat klien dengan harga diri rendah di rumah dan menjadi sistem pendukung yang efektif bagi klien.
b)      Kriteria evaluasi
(1)   SP. 1 K
Keluarga mampu :
(a)    Mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki klien;
(b)   Menyediakan fasilitas untuk klien melakukan kegiatan;
(c)    Mendorong klien melakukan kegiatan;
(d)   Memuji klien saat klien dapat melakukan kegiatan;
(e)    Membantu melatih klien;
(f)    Membantu menyusun jadwal kegiatan klien;
(g)   Membantu perkembangan klien.
(2)   SP. 2 K
Keluarga mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu memperagakan cara merawat klien serta mampu membuat jadwal keluarga.
(3)   SP. 3 K
Keluarga mampu menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan dan mampu melaksanakan follow up rujukan.
c)      Intervensi
SP. 1 K
(1)   Identifikasi masalah yang dihadapi dalam merawat klien;
(2)   Jelaskan proses terjadinya HDR;
(3)   Jelaskan tentang cara merawat klien;
(4)   Main peran dalam merawat HDR;
(5)   Susun jadwal keluarga untuk merawat klien.
SP. 2 K
(1)   Evaluasi kegiatan sebelumnya (SP. 1 K);
(2)   Latih keluarga langsung ke klien;
(3)   Susun rencana tindak lanjut keluarga untuk merawat klien.
SP. 3 K
(1)   Evaluasi kemampuan keluarga;
(2)   Evaluasi kemampuan klien;
(3)   Rencanakan follow up secara berkala.
4.      Pelaksanaan
Pelaksanaan atau implementasi adalah tahapan ketika perawat mengaplikasikan ke dalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
Kemampuan yang harus dimiliki oleh perawat pada tahap implementasi adalah kemampuan komunikasi yang efektif, kemampuan untuk menciptakan hubungan saling percaya dan saling bantu, kemampuan melakukan tehnik psikomotor, kemampuan melakukan observasi sistemis, kemampuan memberikan pendidikan kesehatan, kemampuan advokasi dan kemampuan evaluasi (Asmadi, 2008).
5.      Evaluasi
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada klien (Keliat, 2005). Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP sebagai pola pikir. S, merupakan respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Dapat diukur dengan menanyakan “bagaimana perasaan Ibu setelah latihan nafas dalam?”.
O, merupakan respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Dapat diukur dengan mengobservasi perilaku klien pada saat tindakan dilakukan. Atau menanyakan kembali apa yang telah diajarkan atau memberi umpan balik sesuai dengan hasil observasi.
A, adalah analisis ulang atas data subjektif atau objektif untuk menyimpulkan apakah masalah masih tetap atau muncul masalah baru atau ada data kontra indikasi dengan masalah yang ada. Dapat pula membandingkan hasil dengan tujuan.
P, merupakan perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan  hasil analisis pada respons klien yang terdiri dari tindak lanjut klien dan tindak lanjut oleh perawat.
6.      Dokumentasi
Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting dari praktik keperawatan yaitu sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Dokumentasi keperawatan juga mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien (Potter & Perry, 2005). Dokumentasikan semua tindakan beserta respon klien (Keliat, 2005).


DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta :EGC.
Doenges, Mrylin E, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.
Jallo, Harnawati Andi. (2008). Askep Halusinasi. Diperoleh melalui link : http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/04/16/askep-halusinasi/ pada tanggal 22 juli 2010 10.58.
Keliat, Anna Budi. (2005). Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta : EGC.
Maramis, W. F. (2005). Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya : Airlangga University Press.
Perry dan Potter. (2003). Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan Praktik Edisi 4. Jakarta : EGC.
Stuart and Sundeen’s. (2004). Mental Health Nursing Principle and Practice. Eidenburgh: Mosby.
Stuart, Gail Wiscarz, Sandra J Sundeen. (2007). Buku Saku Keperawatan Jiwa Edisi 5. Jakarta : EGC.
Sunaryo. (2004). Psikologi untuk keperawatan. Jakarta : EGC.
Syahbana, A. R. (2009). Laporan Pendahuluan Halusinasi. Dalam Asuhan Keperawatan Rizki. Diperoleh melalui situs pencarian dengan link http://therizkikeperawatan.blogspot.com/2009/02/laporan-pendahuluan-halusinasi.html pada tanggal 22 juli 2010 10.56.
Utomo, Bero, dkk. (2009). Buku Pedoman Standar Asuhan Keperawatan Jiwa Cetakan I. Samarinda : Komite Keperawatan Rumah Sakit Khusus Daerah Atma Husada Mahakam Samarinda.
Yosep, Iyus. (2009). Keperwatan Jiwa (Edisi Revisi). Bandung: Refika Aditama.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar