selamat datang

Kampus ku

Pesan Kami

DATA

Postingan
Komentar

Total Tayangan Laman

Like Facebook


Selasa, 18 Desember 2012

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ASMA BRONKHEALE APLIKASI NANDA, NOC, NIC

Pengertian

Asma adalah penyakit paru dengan ciri khas yakni saluran nafas sangat mudah bereaksi terhadap berbagai rangsangan atau pencetus dengan manifestasi berupa serangan asma, adapun kelainan yang didapat antara lain  : Otot bronkus akan mengkerut (terjadi penyempitan), selaput lendir bronkus edema, produksi lenditr makin banyak, lengket dan kental. Sehingga ketiga hal tersebut menyebabkan saluran lubang bronkus menjadi sempit dan anak akan batuk bahkan dapat sampai sesak nafas. Serangan demikian dapat hilang sendiri atau hilang dengan pertolongan obat. (Ngastiyah - 1995).
           Asma adalah proses obstruksi reversible yang ditandai dengan peningkatan responsivitas dan inflamasi jalan napas, terutama jalan napas bagian bawah. (Wong, Donna L, 1996)
           Asma adalah mengi berulang dan / atau batuk persisten dalam keadaan dimana asma adalah yang paling mungkin, sedangkan sebab lain yang lebih jarang telah disingkirkan (Kapita Selekta Kedokteran 2000).
Asma disebut juga sebagai reactive air way (RAD) adalah suatu penyakit obstruksi pada jalan nafas secara reversible yang ditandai dengan bronkospasme, inflamasi, dan peningkatan reaksi jalan nafas terhadap berbagai stimulant. (Suriadi, 2001)
         Status Asmatikus adalah serangan asma akut, berat, dan berkepanjangan di  mana  distres pernapasan terus terjadi meskipun telah dilakukan tindakan terapeutik yang hebat.
                                                                                                       (Wong, Donna L, 1996)
Penggolongan Derajat Asma
Parameter 
Episodik jarang /
(asma ringan)
Episodik sering /
(asma sedang)
Asma persisten (asma berat)
Frekuensi serangan
Lama seranga
Intensitas serangan
Di antara serangan
Tidur dan aktivitas
Pem fisis di luar serangan
Obat pengendali
Faal paru diluar
serangan
Faal paru  saat ada gejala / serangan
< 1x/bulan
< 1 minggu
Ringan
Tanpa gejala
Tidak terganggu
Normal
Tidak perlu
PEF/FEV1 > 80 %
Variabilitas > 15 %
> 1x/bulan
³ 1 minggu
Lebih berat
Sering ada gejala
Sering terganggu
Mungkin terganggu
Perlu, nonsteroid
PEF/FEV 1 60-80 %
Variabilitas > 30 %
Sering
Hampir sepanjang tahun, tidak ada remisi
Berat
Gejala siang dan malam
Sangat terganggu
Tidak pernah normal
Perlu, steroid
PEF/FEV1 < 60 %
Variabilitas 20-30 %
Variabilitas > 50 %
                                                                 ( Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

B.        Etiologi

Etiologi asma mungkin merupakan reaksi alergi yang sering terjadi pada pasien dengan umur kurang dari 30 tahun. Namun, munculnya asma pada pasien dengan usia di atas 30 tahun harus selalu diwaspadai. Faktor-faktor pemicu yang menyebabkan asma antara lain : beberapa iritan seperti debu-debu yang beterbangan, asap, produk pembersih, bau,  infeksi (terutama saluran nafas bagian atas), cuaca, udara dingin, kegiatan jasmani, refluks gastroesofagus, dan psikis. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000) dan (Perawatan medical bedah, 2001)
Etiologi asma meliputi faktor ekstrinsik : reaksi antigen-antibodi antara lain : karena inhalasi allergen (debu, serbuk, bulu) dan factor intrinsik antara lain : infeksi saluran nafas; kemudian dari fisik antara lain : cuaca dingin, perubahan temperature; Iritan : bahan-bahan kimia; Polusi udara : asap, CO, parfum; Emosional : takut, cemas, tegang; dan aktifitas berlebihan.
                                                                                                            (Suriadi, 2001)

C.       Patofisiologi

Alergen yang masuk ke dalam tubuh merangsang sel plasma menghasilkan Ig E yang selanjutnya menempel pada reseptor dinding sel mast. Sel mast ini disebut sel mast terensitisasi.
Bila alergen serupa masuk ke dalam tubuh, alergen tersebut akan menempel pada sel mast tersensitiasi yang kemudian mengalami degranulasi dan mengeluarkan sejumlah mediator seperti histamin, leukotrein, faktor pengaktivasi, platelet, bradikinin, dll. Mediator ini menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler sehingga timbul edema, peningkatan produksi mukus, dan kontraksi otot polos secara langsung atau melalui persarafan simpatis. (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
Asma pada anak terjadi adanya penyempitan pada jalan nafas dan hiperaktif dengan respon terhadap bahan dan stimulant lain. Dengan adanya bahan iritasi atau allergen, oto-otot bronchus menjadi spasme dan zat antibody tubuh muncul (immunoglobulin E atau Ig E) dengan adanya alergi. Ig E dimunculkan pada resptor sel mast yang menyebabkan pengeluaran histamine dan zat mediator lainnya. Mediator tersebut akan memberikan gejala asma. Respon asma terjadi dalam tiga tahap; pertama tahap immediate yang ditandai dengan bronkokonstriksi (1-2 jam), tahap delayed di mana bronkokonstriksi dapat berulang dalam 4-6 jam dan terus menerus 2-5 jam lebih lama, tahap late yang ditandai dengan peradangan dan hiperresponsi jalan nafas beberapa minggu atau bulan. Asma juga dapat terjadi  factor pencetusnya karena latihan, kecemasan, dan udara dingin. Selama serangan asma, bronkheolus menjadi meradang dan peningkatan sekresi mokus. Hal ini menyebabkan lumen jalan nafas menjadi bengkak, kemudian meningkatkan resistensi jalan nafas dan dapat menimbulkan distress pernafasan. Anak yang mengalami asma mudah untuk inhalasi dan sukar dalam ekshalasi karena edema pada jalan nafas. Dan ini menyebabkan hiperinflasi pada alveoli dan perubahan pertukaran gas. Jalan nafas menjadi obstruksi yang kemudian tidak adekuat ventilasi dan saturasi O2, sehingga terjadi penurunan pO2 (hipoksia). Selama serangan asma, CO2 tertahan dengan meningkatnya resistensi jalan nafas selama ekspirasi, dan menyebabkan asidosis respiratori dan hiperkapneu. Kemudian system pernafasan akan mengadakan kompensasi dengan meningkatkan pernafasan (takipneu), kompensasi tersebut menimbulkan hiperventilasi dan dapat menurunkan kadar CO2 dalam darah (hipokapneu).
(Suriadi, 2001)
       
D. Manifestasi Klinik
Pada anak yang rentan, inflamasi di saluran nafas ini dapat menyebabkan timbulnya episode mengi berulang, sesak nafas, rasa dada tertekan dan batuk, khususnya pada malam atau dini hari. Gejala ini biasanya berhubungan dengan penyempitan jalan nafas yang luas namun bervariasi, yang sebagian besar bersifat reversibel baik secara spontan maupun dengan pengobatan. Gejala dan serangan asma biasanya timbul bila pasien terpajan dengan faktor pencetus yang sangat beragam dan bersifat individual.
                                                          (Kapita Selekta Kedokeran, 2000)
Tanda dan gejala asma meliputi dispneu, wheezing, hiperventilasi (salah satu gejala awal), pusing, perasaan yang merangsang, sakit kepala , nausea, nafas pendek, cemas, diaporesis. Tingkat keparahan dari serangan tergantung pada tingkat obstruksi, kadar saturasi oksigen, pembawaan pola pernafasan, perubahan status mental, dan bagaiman tanggapan pasien terhadap status pernafasannya.  Tanda-tanda buruk meliputi : Kurang istirahat yang semakin meningkat kemudian diikuti gampang mengantuk. Ketika jatuh akibat kelelahan yang amat sangat, maka kondisi kritis ini sering mengarah pada gagal nafas akut. (Perawatan Medikal Bedah, 2001)
Manifestasi klinik Asma Bronkheale :
1.      Batuk : keras, paroksismal, iritatif dan non produktif menjadi produktif dengan sputum yang banyak, jernih dan kental.
2.      Tanda-tanda yang berhubungan dengan pernapasan :
a.       Napas pendek
b.      Ekspirasi memanjang
c.       Wheezing, Ronkhi
d.      Sianosis
e.       Gelisah, ekspresi wajah cemas
f.       Berkeringat / diaporesis
g.      Bicara dengan frase singkat-singkat / patah-patah
h.      Penggunaan otot tambahan
i.        Menolak berbaring
 (Wong, Donna L, 1996)
j.        Stridor
k.      Nyeri abdomen karena terlibatnya otot abdomen dalam pernafasan
l.        Tidak toleran terhadap aktivitas
m.    Dispneu, takipneu, ortopneu
                                                                                      (Suriadi,2001)
Penilaian Derajat Serangan Asma
Parameter
Ringan
Sedang
Berat
Ancaman henti napas
Aktivitas
Berjalan
Bayi: tangis keras
Berbicara
Bayi: tangis pendek dan lemah
Istirahat
Bayi : berhenti makan
Bicara
Kalimat
Pangkal kalimat
Kata-kata
Posisi
Bisa berbaring
Lebih suka duduk
Duduk bertopang le-ngan
Kesadaran
Mungkin teragitasi
Biasanya teragitasi
Biasanya teragitasi
Kebingungan
Sianosis
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Mengi
Sedang, sering ha-nya pada akhir eks-pirasi
Nyaring, sepanjang ekspirasi + inspirasi
Sangat nyaring terde-ngar tanpa stetoskop
Sulit / tidak terdengar
Sesak napas
Minimal
Sedang
Berat
Otot bantu napas
Biasanya tidak
Biasanya ya
Ya
Gerakan paradoks to-rako abdominal
Retraksi
Dangkal. Retraksi interkostal
Sedang ditambah re-traksi suprasternal
Dalam, ditambah na-pas cuping hidung
Dangkal / hilang
Laju napas
Meningkat
Meningkat
Meningkat
Menurun
Pedoman nilai baku laju napas pada anak sadar.
Usia
< 2 bulan
2-12 bulan
1-5 tahun
6-8 tahun
Laju napas normal
< 60/menit
< 50/menit
< 40/menit
< 30/menit
Laju nadi
Normal
Takikardi
Takikardi
Bradikardi
Pedoman nilai baku laju nadi pada anak
Usia
2-12 bulan
1-2 tahun
3-8 tahun
Laju nadi normal
< 160/menit
< 120/menit
< 110/Menit
Pulsus para-doksus
Tidak ada
< 10 mmhg
Ada
10-20 mmHg
Ada
> 20 mmHg
Tidak ada
Tanda kelelahan otot napas
PEFR atau FEV1
-    Prabronko dilator
-    Pasca bronco dilator
     
% nilai baku laju nadi pada anak
 
> 60 %
> 80 %
40-60 %
60-80 %
< 40 %
< 60 %
respons < 2 jam
SaO2 (%)
> 95 %
91-95 %
< 90 %
PaO2
Normal ( biasanya tidak perlu diperik-sa )
60 mmHg
> 60 mmHg
PaCO2
< 45 mmHg
< 45 mmHg
> 45 mmHg






                                                                     (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)

D.       Komplikasi

1. Pneumotorak
6. Bronkopulmonar alergik
2. Pneumomediastinum
7. Gagal nafas
3. Emfisema subkutis
8. Bronkhitis kronis persisten
4. Atelektasis
9. Fraktur iga
5. Aspergilosis
                                                                                          (Kapita Seketa Kedokteran, 1999)

E.        Penatalaksanan

1.      Medis

Klinik/IGD

Nilai derajat serangan

(sesuai tabel)

Tatalaksana awal

-          nebulisasi beta agonis 3x. selang 20 menit
-          nebulisasi ketiga + antikolinergik
-          jika serangan berat, nebulisasi 1x (+ antikoli-nergik)

Serangan ringan

(nebulisasi 1x. respons baik, gejala hilang)

Serangan sedang

(nebulisasi 2-3x respons parsial)

Serangan berat

(nebulisasi 3x, respons buruk)
-          Observasi 1-2 jam jika efek bertahan boleh pulang
-          Jika gejala timbul lagi. Perlakukan se-bagai serangan se-dang
-          Berikan oksigen
-          Nilai kembali derajat serangan. Jika sesuai dengan serangan se-dang observasi di Ruang Rawat Sehari
-          Pasang jalur parenteral
-          Sejak awal beri oksigen saat di luar nebulisasi
-          Pasang jalur parenteral
-          Nilai kembali derajat serangan. Jika sesuai dengan serangan berat, rawat di Ruang Rawat Inap
-          Foto Rontgen toraks
 

Boleh Pulang
Ruang Rawat Sehari
Ruang Rawat Inap
-          Berikan obat beta agonis (inhalasi / oral)
-          Jika sudah ada obat pengendali terus-kan jika infeksi virus asing sebagai pencetus, dapat di-beri steroid oral
-          Dalam 24-48 jam kontrol ke klinik R. jalan untuk reeva-luasi
-          Oksigen teruskan
-          Berikan steroid oral
-          Nebulisasi tiap 2 jam
-          Bila dalam 8-12 jam perbaikan klinis sta-bil. Boleh pulang
-          Jika dalam 12 jam klinis tetap belum membaik alih rawat ke Ruang Rawat Inap
-          Oksigen teruskan
-          Atasi dehidrasi dan asidosis jika ada
-          Steroid iv tiap 6-8 jam
-          Nebulisasi tiap 1-2 jam
-          Aminofilin iv awal. Lanjutkan rumatan
-          Jika membaik dalam 4-6 x nebulisasi, interval jadi 4-6 jam
-          Jika dalam 24 jam perbaikan klinis stabil boleh pulang
Catatan.
1.       Jika menurut panilaian seranganya berat. Nebulisasi cukup 1 x langsung dengan beta agonis + antikolinergik
2.       Jika tidak ada alat, nebulisasi dapat diganti dengan adrenalin 1:1.000 subkutan 0,01 ml/kgBB/x maks. 0,3 ml/x
3.       Untuk serangan sedang dan terutama berat.2-4/menit diberikan sejak awal. Termasuk saat nebulisasi
-          Jika dengan steroid dan aminofilin parenteral ti-dak membaik, bahkan timbul ancaman henti nafas. Alih rawat ke Ruang Rawat intensif.
                                                                                         (Kapita Selekta Kedokteran, 2000)
2.      Keperawatan
a.       Membersihkan jalan nafas
b.      Memberikan oksigen
c.       Mengatur posisi
d.      Memberikan diet TKTP yang tidak mengandung alergen bagi anak
e.       Mengawasi kegiatan anak dalam batas – batas yang ditentukan oleh dokter
f.       Menjaga keserasian keluarga agar tidak menimbulkan masalah psikologis bagi anak.
g.      Mengelola terapi medis : terapi inhalasi, bronkodilator, mukolitik dll

F.        Asuhan Keperawatan

1.      Pengkajian
a.       Identitas : umur, alamat : lingkungan tempat tinggal
b.      Riwayat Kesehatan
1)      Keluhan utama. (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian) batuk, sesak nafas dan mengi.
2)      Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit)
3)      Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien) : sesak nafas, alergi, batuk pilek.
4)      Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik atau tidak) : asma,  sesak nafas, batuk lama, alergi.
5)      Riwayat imunisasi
6)      Riwayat tumbuh kembang
c.       Pemeriksaan Persistem
1)      Keadaan umum : kesadaran, vital sign, status gizi (BB, TB, Usia)
2)      Sistem persepsi sensori :
a)      Sistem persyarafan : kesadaran
b)      Sistem pernafasan : sianosis, wheezing / mengi, sesak nafas, menggunakan otot nafas tambahan, cuping hidung, laju nafas meningkat, produksi sekret meningkat.
c)      Sistem kardiovaskuler : takikardi, nadi lemah dan cepat akral  dingin, kapilary refill
d)     Sistem gastro intestinal
e)      Sistem integumen : sianosis, diaporesis, turgor
f)       Sistem perkemihan : bak 6 jam terakhir / oliguria / anuria
g)      Sistem muskuloskeletal : tonus otot menurun, lemah secara umum
h)      Sistem reproduksi
d.      Pola Fungsi Kesehatan
1)      Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : kebiasaan merokok
2)      Pola nutrisi dan metabolisme : makanan terakhir yang dimakan, alergi makan, suka es, suka makanan instan
3)      Pola eliminasi : bak terakhir, oliguria / anuria
4)      Pola aktifitas dan latihan : apakah anak sering kelelahan / sesak nafas sehabis bermain ? Bermain di tempat berdebu ?
5)      Pola tidur dan istirahat : susah tidur
6)      Pola kognitif dan perceptual
7)      Pola toleransi dan koping stress : apakah anak punya masalah yang belum terselesaikan ?
8)      Pola nilai dan keyakinan
9)      Pola hubungan dan peran.
10)   Pola seksual dan reproduksi
11)  Pola persepsi dan konsep diri

G.    Diagnosa Keperawatan

              Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan cidera kepala adalah sebagai berikut:
1        Kebersihan jalan nafas tidak efektif b.d inflamasi dan obstruksi jalan nafas, peningkatan sekresi trakheobronkheal
2        Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi, kelelahan otot pernafasan
3        Resiko aspirasi b.d secret produktif, sesak nafas
4        Resiko kebutuhan cairan kurang b.d intake tidak adekuat, pening-katan metabolisme, diaporesis
5        Kurang pengetahuan tentang asma b.d kurang informasi, keterbatas-an kognisi, tidak familier dengan sumber informasi
6        Cemas orang tua b.d perkembangan penyakit anaknya
7        Takut b.d hospitalisasi, tindakan invasive, terapi inhalasi
8        Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan O2, kelemahan
9        Defisit self care b.d  kelemahan, kelelahan, sesak nafas
Rencana Perawatan
No
Diagnosa  Kep
NOC / Tujuan
NIC / Intervensi
1.
Bersihan jalan napas tiidak efektif b.d obs-truksi jalan nafas / pe-ningkatan sekresi trakhe-obronkheal.
Batasan karakteristik :
-          Dispneu
-          Orthopneu
-          Sianosis
-          Ronkhi/krepitasi
-          Kesulitan berbicara
-          Batuk tidak efektif atau tidak ada
-          Mata melebar
-          Produksi sputum me-ningkat
-          Gelisah
-          Perubahan frekuensi dan irama napas
Setelah dilakukan tindak-an keperawatan selama … x 24 jam jalan napas klien efektif, dengan kriteria :
Status Respirasi : Patensi Jalan Nafas (0410) :
-          Suara napas bersih
-          Tidak ada sianosis
-          Tidak sesak napas / dispneu
-          Irama napas dan frekuensi napas dalam rentang normal
-          Klien tidak merasa ter-cekik
-          Tidak ada sianosis
-          Tidak gelisah
-          Sputum berkurang 
Status Respirasi : Ventilasi (0403)
-          Mendemonstrasikan ba-tuk efektif
-          Suara nafas yang bersih
-          Tidak ada sianosis
-          Tidak ada dispneu (mam-pu bernafas dengan mudah)
-          Tidak ada pursed lips
Airway Suctioning (3160)
1         Pastikan kebutuhan suctioning
2         Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning
3         Informasikan pada klien dan ke-luarga tentang suctioning
4         Meminta klien napas dalam sebe-lum suctioning
5         Berikan oksigen dengan kanul nasal untuk memfasilitasi suctioning nasotrakheal
6         Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
7         Anjurkan klien napas dalam dan istirahat setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakheal
8         Monitor status oksigen klien
9         Hentikan suction apabila klien menunjukkan bradikardi
Airway manajemen ( 3140)
1.       Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2.       Posisikan klien untuk memaksi-malkan ventilasi
3.       Identifikasi klien perlunya pema-sangan jalan napas buatan
4.       Pasang mayo bila perlu
5.       Lakukan fisioterapi dada bila perlu
6.       Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7.       Auskultasi suara napas , catat adanya suara tambahan
8.       Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
9.       Monitor respirasi dan status oksigen
Cough Enhancement (3250)
1.       Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital, dan inspirasi maksimal
2.       Dorong pasien melakukan nafas dalam, ditahan 2 detik lalu batuk 2-3 kali
3.       Anjurkan klien nafas dalam be-berapa kali, dikeluarkan dengan pelan-pelan dan batukkan di akhir ekspirasi
Terapi Oksigen (3320)
1.       Bersihkan secret di mulut, hidung dan trachea / tenggorokan
2.       Pertahankan patensi jalan nafas
3.       Jelaskan pada klien / keluarga tentang pentingnya pemberian oksigen
4.       Berikan oksigen sesuai kebutuhan
5.       Pilih peralatan yang sesuai ke-butuhan :  kanul nasal 1-3 l/mnt, head box 5-10 l/mnt,  dll
6.       Monitor aliran O2
7.       Monitor selang O2
8.       Cek secara periodik selang O2, humidifier, aliran O2
9.       Observasi tanda kekurangan O2 : gelisah, sianosis dll
10.    Monitor tanda keracunan  O2
11.    Pertahankan O2 selama dalam transportasi
12.    Anjurkan klien / keluarga untuk mengamati persediaan O2, air humidifier, jika habis laporkan petugas jaga.
Mengatur posisi (0840)
1         Atur posisi pasien semi fowler, ekstensi kepala
2         Miringkan kepala bila muntah 
Fisioterapi dada (3230)
1.       Tentukan adanya kontraindikasi fisioterapi dada
2.       Tentukan segmen paru-paru yang memerlukan fisioterapi dada
3.       Posisikan klien dengan segmen paru yang memerlukan drainase dile-takkan lebih tinggi
4.       Gunakan bantal kepala untuk membantu mengatur posisi
5.       Kombinasikan teknik perkusi dan posturnal drainase
6.       Kombinasikan teknik fibrasi dan posturnal drainase
7.       Kelola terapi inhalasi
8.       Kelola  pemberian bronchodilator, mukolitik
9.       Monitor dan tipe sputum
10.    Dorong batuk sebelum dan sesudah posturnal drainase
2.
Resiko aspirasi b.d  aku-mulasi secret, sesak nafas
Faktor Resiko :
-          Penurunan reflek ba-tuk dan gag reflek
-          Ngt
-          Penurunan kesadaran
-          Gangguan menelan
-          Produksi secret me-ningkat
-          Dispneu
Setelah dilakukan tindak-an keperawatan  selama … x 24 jam pasien tidak me-ngalami aspirasi, dengan kriteria :
Respiratory status : ventilation (0403)
-          Respirasi dalam ren-tang normal
-          Ritme dalam batas normal
-          Ekspansi dada si-metris
-          Tidak ada sputum di jalan napas
-          Tidak ada pengguna-an otot-otot tambahan
-          Tidak ada retraksi da-da
-          Tidak ditemukan se-sak nafas /  dispneu
-          Dispneu saat aktivitas tidak ditemukan
-          Napas pendek-pen-dek tidak ditemukan
-          Tidak ditemukan tak-til fremitus
-          Tidak ditemukan su-ara napas tambahan
Respiratory status : gas ekchange (0402)
-          Status mental dalam batas normal
-          Bernapas dengan mu-dah
-          Gelisah tidak ditemu-kan
-          Tida ada sianosis
-          Somnolen tidak dite-mukan
Airway Suctioning (3160)
1         Pastikan kebutuhan suctioning
2         Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning
3         Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
4         Meminta klien napas dalam se-belum suctioning
5         Berikan O2 dengan kanul nasal untuk memfasilitasi suctioning nasotrakhea
6         Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
7         Anjurkan klien napas dalam dan istirahat setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakheal
8         Monitor status O2 klien
9         Hentikan suction apabila klien me-nunjukkan bradikardi
Airway manajemen ( 3140)
1         Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2         Posisikan klien untuk memak-simalkan ventilasi
3         Identifikasi klien perlunya pema-sangan jalan napas buatan
4         Pasang mayo bila perlu
5         Lakukan fisioterapi dada bila perlu
6         Keluarkan secret dengan batuk atau suction
7         Auskultasi suara napas, catat adanya suara nafas  tambahan
8         Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
9         Monitor respirasi dan status oksigen
Aspiration Precaution (3200)
1.       Monitor tingkat kesadaran, reflek batu, gag reflek dan kemampuan menelan.
2.       Monitor status paru-paru
3.       Pertahankan airway
4.       Alat suction siap pakai, tempatkan disamping bed, dan suction sebelum makan
5.       Beri makanan dalam jumlah kecil
6.       Pasang NGT bila perlu
7.       Cek posisi NGT sebelum mem-berikan makan
8.       Cek residu sebelum memberikan makan
9.       Hindari pemberian makanan jika residu banyak
10.    Libatkan keluarga selama pembe-rian makan
11.    Potong makanan menjadi kecil-kecil
12.    Mintakan obat dalam bentuk sirup
13.    Puyer pil sebelum diberikan
14.    Jaga posisi kepala pasien elevasi 30-40˚ selama dan setelah pem-berian makan
15.    Anjurkan pasien / atur posisi klien semi fowler atau fowler ketika makan
16.    K/p per sonde atau drip feeding
17.    Cek apakah makanan mudah di telan
Posisitioning/Mengatur posisi (0840)
1.       Atur posisi pasien semi fowler, ekstensi kepala
2.       Miringkan kepala bila muntah 
Respirasi Monitoring (3350)
1.       Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas
2.       Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot tambahan, dan retraksi
3.       Monitor crowing, suara ngorok
4.       Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaul, apnoe
5.       Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya menurun / tidak ada dan catat adanya suara tam-bahan
6.       K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau krakles
7.       Monitor peningkatan gelisah, ce-mas,  air hunger
8.       Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif
9.       Catat karakteristik dan durasi batuk
10.    Monitor sekret di saluran napas
11.    Monitor adanya krepitasi
12.    Monitor hasil rontgen thorak
13.    Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perlu
14.    Resusitasi bila perlu
15.    Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau terapi inhalasi)
3.
Pola nafas tidak efektif b.d  hiperventilasi, kele-lahan otot pernafasan
Batasan karakteristik :
-          Penurunan tekanan inspirasi / ekspirasi
-          Penurunan ventilasi per menit
-          Penggunaan otot na-fas tambahan
-          Pernafasan nasal flaring
-          Dispneu
-          Ortopneu
-          Penyimpangan dada
-          Nafas pendek
-          Posisi tubuh menun-jukkan posisi 3 poin
-          Nafas pursed-lip (de-ngan bibir)
-          Ekspirasi meman-jang
-          Peningkatan diame-ter anterior-posterior
-          Frekuensi nafas
Ø  Bayi  :  < 25 atau > 60
Ø  1-4 th  : < 20 atau > 30
Ø  5-14 th : < 14 atau > 25
Ø  > 14 th : < 11 atau  > 24
-          Kedalaman nafas
Ø  Volume tidal de-wasa saat istira-hat 500 ml
Ø  Volume tidal ba-yi 6-8 ml/kg BB
-          Penurunan kapasitas vital
-          Timing rasio
 
Setelah dilakukan tindak-an perawatan selama … X 24  jam pola nafas efektif, dengan criteria :
Respiratory status : Airway patency (0410) :
-          Suara napas bersih
-          Tidak ada sianosis
-          Tidak sesak napas
-          Irama napas dan frekuensi napas da-lam rentang normal
-          Pasien tidak merasa tercekik
-          Tidak ada sianosis
-          Tidak gelisah
-          Sputum berkurang 
Respiratory status : ventilation (0403)
-          Respirasi dalam rentang normal
-          Ritme dalam batas normal
-          Ekspansi dada simetris
-          Tidak ada sputum di jalan napas
-          Tidak ada penggunaan otot-otot tambahan
-          Tidak ada retraksi dada
-          Tidak ditemukan dispneu
-          Dispneu saat aktivitas ti-dak ditemukan
-          Napas pendek-pendek ti-dak ditemukan
-          Tidak ditemukan tak-til fremitus
-          Tidak suara napas tambahan
Airway manajemen ( 3140)
1.       Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2.       Posisikan klien untuk memaksi-malkan ventilasi
3.       Identifikasi klien perlunya pema-sangan jalan napas buatan
4.       Pasang mayo bila perlu
5.       Lakukan fisioterapi dada bila perlu
6.       Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7.       Auskultasi suara napas , catat adanya suara  napas tambahan
8.       Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu
9.       Monitor respirasi dan status oksigen
Respirasi Monitoring (3350)
1         Monitor rata-rata, ritme, kedalaman, dan usaha napas
2         Catat gerakan dada apakah simetris, ada penggunaan otot tambahan, dan retraksi
3         Monitor crowing, suara ngorok
4         Monitor pola napas : bradipneu, takipneu, kusmaul, apnoe
5         Dengarkan suara napas : catat area yang ventilasinya menurun / tidak ada dan catat adanya suara tam-bahan
6         K/p suction dengan mendengarkan suara ronkhi atau krakles
7         Monitor peningkatan gelisah, ce-mas,  air hunger
8         Monitor kemampuan klien untuk batuk efektif
9         Catat karakteristik dan durasi batuk
10     Monitor sekret di saluran napas
11     Monitor adanya krepitasi
12     Monitor hasil rontgen thorak
13     Bebaskan jalan napas dengan chin lift atau jaw thrust bila perlu
14     Resusitasi bila perlu
15     Berikan terapi pengobatan sesuai advis (oral, injeksi, atau terapi inhalasi)
Cough Enhancement (3250)
1         Monitor fungsi paru-paru, kapasitas vital, dan inspirasi maksimal
2         Dorong klien melakukan nafas dalam, ditahan 2 detik lalu batuk 2-3 kali
3         Anjurkan klien nafas dalam be-berapa kali, dikeluarkan dengan pelan-pelan dan batukkan di akhir ekspirasi
Terapi Oksigen (3320)
1.       Bersihkan sekret di mulut, hidung dan trakhea / tenggorokan
2.       Pertahankan patensi jalan nafas
3.       Jelaskan pada klien / keluarga tentang pentingnya pemberian O2
4.       Berikan oksigen sesuai kebutuhan
5.       Pilih peralatan yang sesuai ke-butuhan :  kanul na-sal 1-3 l/mnt, head box 5-10 l/mnt,  dll
6.       Monitor aliran O2
7.       Monitor selang O2
8.       Cek secara periodik selang O2, air humidifier, aliran O2
9.       Observasi tanda kekurangan O2 : gelisah, sianosis dll
10.    Monitor tanda keracunan O2
11.    Pertahankan O2 selama dalam transportasi
12.    Anjurkan klien / keluarga untuk mengamati persediaan O2, air humidifier, jika habis laporkan petugas
 4.
Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan O2, ke-lemahan
Batasan Karakteristik :
-          Laporan kerja : kele-lahan dan kelemahan
-          Respon terhadap ak-tivitas menunjukkan nadi dan tekanan darah abnormal
-          Perubahan EKG me-nunjukkan aritmia / disritmia
-          Dispneu dan ketidak-nyamanan yang sa-ngat
-          Gelisah
Setelah dilakukan tindak-an keperawatan selama … x  24 jam, klien mampu  mencapai : activity to-leransi , dengan kriteria :
Activity  tolerance (0005)
-          Saturasi oksigen da-lam batas normal ke-tika beraktivitas
-          HR dalam batas nor-mal ketika aktivitas
-          Respirasi dalam batas normal saat aktivitas
-          Tekanan darah sisto-lik dalam batas nor-mal saat beraktivitas
-          Tekanan darah dias-tolik dalam batas nor-mal saat beraktivitas
-           EKG dalam batas normal
-          Warna kulit
-          Usaha bernafas  saat beraktivitas
-          Berjalan di ruangan
-          Berjalan jauh
-          Naik tangga
-          Kekuatan ADL
-          Kemampuan       ber-bicara saat latihan
Terapi Aktivitas (4310)
1         Catat frekuensi jantung  irama, pe-rubahan tekanan darah sebelum, selama, setelah aktivitas sesuai indi-kasi
2         Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan aktivitas senggang yang tidak berat
3         Batasi pengunjung
4         Monitor / pantau respon emosi, fisik, sosial dan spiritual 
5         Jelaskan pola peningkatan aktivitas secara bertahap
6         Bantu klien mengenal aktivitas dengan penuh arti
7         Bantu klien mengenal pilihan untuk beraktivitas
8         Tentukan klien komitmen untuk meningkatkan frekuensi   untuk aktivitas
9         Kolaborasi yang berhubungan de-ngan fisik, terapi rekreasi, pe-ngawasan program aktivitas yang tepat
10     Bantu klien  membuat rencana yang khusus untuk pengalihan aktivitas rutin tiap hari
11     Bantu klien / keluarga mengenal ke-kurangan mutu aktivitas
12     Latih klien / keluarga mengenai peran fisik, sosial, spiritual , pe-ngertian aktivitas didalam peme-liharaan kesehatan
13     Bantu klien / keluarga menye-suaikan lingkungan dengan ke-inginan aktivitas
14     Berikan aktivitas yang mening-katkan perhatian dalam jangka wak-tu tertentu
15     Fasilitasi penggantian aktivitas ketika klien sudah melewati batas waktu, energi dan pergerakan
16     Berikan lingkungan yang tidak  berbahaya untuk berjalan sesuai indikasi
17     Berikan bantuan yang positif untuk partisipasi didalam aktivitas
18     Bantu klien menghasilkan motivasi sendiri
19     Monitor emosi, fisik, sosial, dan spiritual dalam aktivitas
20     Bantu klien / keluarga monitor men-dapatkan kemajuan untuk men-capai tujuan
Manajemen Energi  (0180)
1.       Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
2.       Dorong mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
3.       Kaji adanya factor yang menyebabkan adanya kelelahan
4.       Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
5.       Monitor klien adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
6.       Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
7.       Monitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat klien
Manajemen Disritmia (4090)
1.       Mengetahui dengan pasti klien dan keluarga yang mempunyai riwayat jantung.
2.       Monitor dan periksa kekurangan O2, keseimbangan asam basa, elektrolit.
3.       Rekam EKG 
4.       Anjurkan istirahat setiap terjadi serangan.
5.       Catat frekuensi dan lamanya serangan .
6.       Monitor  status hemodinamik.
5.
Defisit self care b.d kele-mahan, dengan kelelahan,  sesak nafas
Batasan karakteristik :
-          Klien tidak mampu mengambil makanan
-          Klien tidak mampu ke toilet
-          Klien tidak mampu ke kamar mandi
-          Klien tiodak mampu memakai baju sendiri
Kebutuhan ADL klien terpenuhi selama pera-watan
Indikator:
-          Klien tampak bersih dan rapi
-          Mengerti secara seder-hana cara  mandi, ma-kan, toileting, dan ber-pakaian serta mau mencoba secara aman tanpa cemas
-          Klien mau berpartisipasi dengan senang hati tanpa keluhan dalam memenuhi ADL
-          Kebutuhan makan mi-num, mandi, toileting, dll terpenuhi
NIC: Membantu perawatan diri klien Mandi dan toiletting
Aktifitas:
1.    Tempatkan alat-alat mandi ditempat yang mudah dikenali dan mudah dijangkau klien
2.    Libatkan klien dan dampingi
3.    Berikan bantuan selama klien masih mampu mengerjakan sendiri
4.    Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan mandi dan toileting
NIC: ADL Berpakaian
Aktifitas:
1.    Informasikan pada klien dalam memilih pakaian selama perawatan
2.    Sediakan pakaian di tempat yang mudah dijangkau
3.    Bantu berpakaian yg sesuai
4.    Jaga privcy klien
5.    Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai
6.    Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan berpakaian
NIC: ADL Makan
1.    Anjurkan duduk dan berdo’a bersama teman
2.    Dampingi saat makan
3.    Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh
4.    Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan makan dan minum
5.     Beri rasa nyaman saat makan
6.
Takut b.d hospitalisasi, tindakan invasife, terapi inhalasi, pengalaman / lingkungan yang kurang bersahabat. (00148)
Batasan karakteristik :
-          Panik
-          Teror
-          Perilaku menghindar   atau menyerang
-          Impulsif
-          Nadi,  respirasi,  TD sistolik meningkat
-          Anoreksia
-          Mual, muntah
-          Pucat
-          Stimulus sebagai an-caman
-          Lelah
-          Otot tegang
-          Keringat meningkat
-          Gempar
-          Ketegangan mening-kat
-          Menyatakan takut
-          Menangis
-          Protes
-          Melarikan diri
Setelah dilakukan tindak-an keperawatan selama … X 24 jam rasa takut klien hilang / berkurang, de-ngan kriteria :
Fear control (1404) :
-          Klien tidak menye-rang atau menghin-dari sumber yang menakutkan
-          Klien menggunakan teknik relaksasi   un-tuk mengurangi takut
-          Klien mampu me-ngontrol respon takut
-          Klien tidak melarikan diri.
-          Durasi takut menurun
-          Klien kooperatif saat dilakukan perawatan dan pengobatan (tera-pi inhalasi)
Anxiety control (1402)
-          Tidur pasien adekuat
-          Tidak ada manifestasi fisik
-          Tidak ada manifestasi perilaku
-          Klien mau berinter-aksi sosial
Coping enhancement  (5230)
1.       Kaji respon takut pasien : data objektif dan subyektif
2.       Jelaskan klien / keluarga tentang proses penyakit
3.       Terangkan klien /  keluarga tentang semua pemeriksaan dan pengobatan
4.       Sampaikan sikap empati (diam, memberikan sentuhan, mengijinkan menangis, berbicara dll)
5.       Dorong orang tua untuk selalu menemani anak
6.       Berikan pilihan yang realistik tentang aspek perawatan
7.       Dorong klien untuk melakukan aktifitas sosial dan komunitas
8.       Dorong penggunaan sumber spi-ritual
Anxiety Reduction (5820)
1.       Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami selama menjalani prosedur
2.       Berikan objek yang dapat mem-berikan rasa aman
3.       Berbicara dengan pelan dan tenang
4.       Membina hubungan saling percaya
5.       Jaga peralatan pengobatan di luar penglihatan klien
6.       Dengarkan klien dengan penuh perhatian
7.       Ciptakan suasana saling percaya
8.       Dorong klien mengungkapkan perasaan, persepsi dan takut secara verbal
9.       Berikan peralatan / aktivitas yang  menghibur untuk mengurangi ke-tegangan
10.    Anjurkan klien menggunakan tek-nik relaksasi
11.    Anjurkan orang tua untuk mem-bawakan mainan kesukaan dari rumah
12.    Libatkan orang tua dalam pe-rawatan dan pengobatan
13.    Berikan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung
 
7.
Cemas orang tua b.d perkembangan  penyakit anaknya (sesak nafas, gelisah)
Batasan karakteristik :
-          Orang tua sering bertanya
-          Orang tua meng-ungkapkan perasaan cemas
-          Khawatir
-          Kewaspadaan me-ningkat
-          Mudah tersinggung
-          Gelisah
-          Wajah tegang, me-merah
-          Kecenderungan me-nyalahkan orang lain
Setelah dilakukan tindak-an keperawatan selama         … X pertemuan kece-masan  orang tua  berku-rang, dengan kriteria :
Anxiety control (1402)
-          Tidur   adekuat
-          Tidak ada manifestasi fisik
-          Tidak ada manifestasi perilaku
-          Mencari informasi untuk mengurangi cemas
-          Menggunakan teknik relaksasi untuk me-ngurangi cemas
-          Berinteraksi social
Aggression Control (1401)
-          Menghindari kata yang meledak-ledak
-          Menghindari perilaku yang merusak
-          Mampu mengontrol verbal
Coping (1302)
-          Mampu mengidentifikasi pola koping yang efektif dan tidak efektif
-          Mampu mengontrol verbal
-          Melaporkan stress / cemasnya berkurang
-          Mengungkapkan menerima keadaan
-          Mencari informasi berkaitan dengan penyakit dan pengo-batan
-          Memanfaatkan du-kungan social
-          Melaporkan penurun-an stes fisik
-          Melaporkan pening-katan kenyamanan psikisnya
-          Mengungkapkan membutuhkan ban-tuan
-          Melaporkan perasaan negatifnya berkurang
-          Menggunakan stra-tegi koping efek-tif
Coping enhancement  (5230)
1.       Kaji respon cemas orang tua
2.       Jelaskan orang tua tentang proses penyakit anaknya
3.       Jelaskan orang tua tentang diag-nosis, pengobatan dan prognosa
4.       Bantu orang tua untuk mengenali factor pencetus serangan asma.
5.       Anjurkan orang tua untuk meng-hindari atau meminimalkan kontak dengan faktor pencetus
6.       Terangkan orang tua tentang pro-sedur pemeriksaan dan pengobatan
7.       Beritahu dan jelaskan setiap per-kembangan penyakit anaknya
8.       Dorong penggunaan sumber spi-ritual
Anxiety Reduction (5820)
1         Jelaskan semua prosedur termasuk perasaan yang mungkin dialami selama menjalani prosedur
2         Berikan objek yang dapat mem-berikan rasa aman
3         Berbicara dengan pelan dan tenang
4         Membina hubungan saling percaya
5         Dengarkan klien  dengan penuh per-hatian
6         Ciptakan suasana saling percaya
7         Dorong orang tua mengungkapkan perasaan, persepsi dan cemas secara verbal
8         Berikan peralatan / aktivitas yang  menghibur untuk mengurangi ke-tegangan
9         Anjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi
10     Berikan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung
8.
Kurang pengetahuan kli-en / orang tua tentang asma b.d kurang infor-masi, keterbatasan kogni-si, tak familier dengan sumber  informasi.
Batasan Karakteristik :
-          Mengungkapkan ma-salah
-          Tidak tepat mengi-kuti perintah
-          Tingkah laku yang berlebihan (histeris, bermusuhan, agitasi, apatis)
Setelah diberikan penje-lasan selama … X per-temuan klien / orang tua mengetahui dan mema-hami  tentang penyakit-nya, dengan criteria :
Knowledge : Disease Process (1803) :
-          Mengetahui  jenis / nama penyakitnya
-          Mampu menjelaskan proses penyakit
-          Mampu menjelaskan factor resiko
-          Mampu menjelaskan efek penyakit
-          Mampu menjelaskan tanda dan gejala penyakit
-          Mampu menjelaskan komplikasi
-          Mampu menjelaskan bagaimana mencegah komplikasi
Knowledge : Health behavors(1805)
-          Mampu menjelaskan pola nutisi yang sehat
-          Mampu menjelaskan aktifitas yang ber-manfaat
-          Mampu menjelaskan efek tembakau / merokok
-          Mampu menjelaskan teknik manajemen stress
-          Mampu menjelaskan efek zat kimia
-          Mampu menjelaskan bagaimana mengura-ngi resiko sakit
-          Mampu menjelaskan bagaimana menghin-dari lingkungan yang  berbahaya (factor pencetus)
-          Mampu menjelaskan pemakaian obat se-suai resp
Teaching : Disease
Process (5602)
1.       Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan klien / orang tua tentang proses penyakitnya
2.       Jelaskan patofisiologi asma dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi dengan cara yang sesuai.
3.       Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada asma dengan cara yang sesuai
4.       Gambarkan proses penyakit asma dengan cara yang sesuai
5.       Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat
6.       Bantu klien / orang tua mengenali factor pencetus serangan asma
7.       Berikan informasi pada klien / orang tua tentang kondisi klien  dengan tepat
8.       Informasikan kepada orang tua tentang kemajuan / perkembangan penyakit klien dengan cara yang sesuai
9.       Sediakan informasi tentang peng-ukuran diagnostik yang ada
10.    Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pe-ngontrolan penyakit
11.    Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
12.    Gambarkan pilihan rasional reko-mendasi manajemen terapi / pe-nanganan
13.    Dukung klien / orang tua untuk mengeksplorasikan atau men-dapatkan second opinion dengan cara yang tepat
14.    Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan dengan cara yang tepat
15.    Instruksikan klien / orang tua mengenai tanda dan gejala asma untuk melaporkan pada pemberi perawatan
16.    Kuatkan informasi yang disediakan tim kesehatan yang lain dengan cara yang tepat
Teaching Procedur / Treatment (5618)
1.       Informasikan kepada klien dan orang tua kapan prosedur pengobatan akan di-laksanakan
2.       Informasikan seberapa lama prosedur pengobatan akan dilakukan
3.       Informasikan tentang peralatan yang akan digunakan dalam pengobatan
4.       Informasikan kepada orang tua siapa yang akan melakukan prosedur pe-ngobatan
5.       Jelaskan tujuan dan alasan dilakukan prosedur pengobatan
6.       Anjurkan kepada klien untuk kooperatif saat dilakukan prosedur pengobatan
7.       Jelaskan tentang perasaan yang mungkin akan dialami selama di-lakukan prosedur pengobatan
9.
Resiko kekurangan volu-me cairan
Faktor resiko :
-          Kehilangan melalui rute normal : muntah
-          Sesak napas sehingga sehingga mempenga-ruhi intake menjadi kurang
-          Peningkatan metabo-lisme
-          Diaporesis
Setelah dilakukan tindak-an   keperawatan    selama
… X 24  jam klien tidak mengalami kekurangan cairan.
Hidrasi (0602)
Kriteria hasil :
-          Hidrasi kulit adekuat
-          Tekanan darah dalam batas normal
-          Nadi teraba
-          Membran mukosa lembab
-          Turgor kulit normal
-          Berat badan stabil dan dalam batas normal
-          Kelopak mata tidak cekung
-          Urin out put normal
-          Tidak demam
-          Tidak ada rasa haus yang sangat
-          Tidak ada napas pen-dek / kusmaul
Balance Cairan (0601)
Kriteria hasil :
-          Tekanan darah nor-mal
-          Nadi perifer teraba
-          Tidak terjadi orto-statik hypotension
-          Intake-output seim-bang dalam 24 jam
-          Serum, elektrolit da-lam batas normal.
-          Hmt dalam batas normal
-          Tidak ada suara napas tambahan
-          BB stabil
-          Tidak ada asites, ede-ma perifer
-          Tidak ada distensi vena leher
-          Mata tidak cekung
-          Tidak bingung
-          Rasa haus tidak ber-lebihan / rakus
-          Membrane mukosa lembab
-          Hidrasi kulit adekuat
  M Monitor Cairan (4130)
1.       Tentukan riwayat jenis dan banyaknya intake cairan dan kebiasaan eleminasi
2.       Tentukan faktor resiko yang me-nyebabkan ketidakseimbangan cairan (hipertermi diuretik, kelainan ginjal, muntah, poliuri, diare, diaporesis, terpapar panas, infeksi)
3.       Menimbang BB
4.       Monitor vital sign
5.       Monitor intake dan output
6.       Periksa serum, elektrolit dan mem-batasi  cairan bila diperlukan
7.       Jaga keakuratan catatan intake dan out-put
8.       Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan  rasa  haus
9.       Monitor warna dan jumlah urin
10.    Monitor distensi vena leher, krakles, odem perifer dan peningkatan berat badan.
11.    Monitor akses intravena
12.    Monitor tanda dan gejala asites
13.    Catat adanya vertigo
14.    Berikan cairan
15.    Pertahankan aliran infus sesuai advis
Manajemen Cairan (4120)
1.       Timbang berat badan sesuai kebutuhan dan monitor kecenderungannya.
2.       Timbang popok
3.       Pertahankan keakuratan catatan intake dan output
4.       Pasang kateter kalau perlu
5.       Monitor status hidrasi (kelembaban mem-bran mukosa, denyut nadi, tekanan darah)
6.       Monitor vital sign
7.       Monitor tanda-tanda overhidrasi  / kelebihan cairan (krakles, edema perifer, distensi vena leher, asites, edema pulmo)
8.       Berikan cairan intravena
9.       Monitor status nutrisi
10.    Berikan intake oral selama 24 jam
11.    Berikan cairan dengan selang (NGT) bila  perlu
12.    Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit
13.    Kolaborasi dokter jika ada tanda dan gejala  kelebihan cairan
Manajemen Hipovolemia (4180)
1         Monitor status cairan  intake dan output
2         Pertahankan patensi akses intravena
3         Monitor Hb dan Hct
4         Monitor kehilangan cairan (perda-rahan, muntah,  diare)
5         Monitor tanda vital
6         Monitor respon pasien terhadap perubahan cairan
7         Berikan cairan isotonic / kristaloid (NaCl,  RL)  
8          Monitor tempat tusukan intravena dari tanda infiltrasi atau infeksi
9         Monitor IWL (missal : diaporesis)
10     Anjurkan klien untuk menghindari mengu-bah   posisi dengan cepat, dari tidur ke duduk atau berdiri 
11     Monitor berat badan
12     Monitor tanda dehirasi ( turgor kulit menurun,  pengisian kapiler lambat, membrane mukosa kering, urin output menurun, hipotensi, rasa haus me-ningkat, nadi lemah)
13     Dorong intake oral (distribusikan cairan selama 24 jam dan beri cairan diantara waktu makan)
14      Pertahankan aliran infuse
15     Posisi pasien Trendelenburg / kaki ele-vasi lebih tinggi dari kepala ketika hipotensi  jika perlu
Monitoring Elektrolit (2020)
1         Monitor elektrolit serum
2         Laporkan jika ada ketidakseimbangan elektrolit
3         Monitor tanda dan gejala ketidakseim-bangan elektrolit (kejang, kram perut, tremor, mual dan muntah, letargi, ce-mas, bingung, disorientasi, kram otot, nyeri tulang, depresi pernapasan, gangguan irama jantung, penurunan kesadaran :   (apatis, coma)
Manajemen Elektrolit (2000)
1         Pertahankan cairan infus  yang me-ngandung elektrolit
2          Monitor kehilangan elektrolit lewat suction nasogastrik, diare, diaporesis
3         Bilas NGT dengan normal salin
4         Berikan diet makanan yang kaya kalium
5         Berikan lingkungan yang aman bagi klien yang mengalami gangguan neurologis atau neuromuskuler
6         Ajari klien dan keluarga tentang tipe, penyebab, dan pengobatan ketidak-seimbangan elektrolit
7         Kolaborasi dokter bila tanda dan gejala ketidakseimbangan  elektrolit menetap.
8.       Monitor respon klien terhadap terapi elektrolit
9.       Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit.
10.    Kolaborasi dokter pemberian obat yang  mengandung elektrolit (aldakton, Kcl, Kalsium Glukonas).
11.    Berikan suplemen elektrolit baik lewat oral,  NGT, atau infus sesuai advis dokter
DAFTAR PUSTAKA
-          Arif Mansjoer, dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius FKUI Jakarta, 2000
-          Budi Santosa, Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006, Prima Medika
-          Helen Lewer, Learning to Care on the Paediatric Ward : terjemahan, EGC Jakarta, 1996
-          Joanne C. McCloskey, Nursing Intervention Classification (NIC), Mosby-Year Book, 1996
-          Judith M. Wilkinson, Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC Intervention and NOC Outcomes, Upper Saddle River, New Jersey, 2005
-          Joyce Engel, Pocket Guide to Pediatric Assesment : terjemahan, EGC, 1998
-          Marion Johnson, Nursing Outcomes Classification (NOC), Mosby-Year Book, 2000
-          Suriadi, Asuhan Keperawatan pada Anak, CV Agung Seto, Jakarta, 2001
-          Tri Atmadja DS,  Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak, RSUD Wates, 2001

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar