selamat datang

Kampus ku

Pesan Kami

DATA

Postingan
Komentar

Total Tayangan Laman

Like Facebook


Rabu, 10 April 2013

format pengkajian askep bayi baru lahir


KAJIAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR
Nama Mahasiswa yang mengkaji :                                                             NIM:


Unit                   :
Ruang/Kamar     :
Tgl. Masuk RS   :
 Tgl. Pengkajian       :
 Waktu Pengkajian   :
 Auto Amamnese     :
 Allo Amamnese      :


A.   IDENTIFIKASI
                   I.            BAYI
Nama Inisial                         : ....................................................................................
Tempat/jam lahir                  : ....................................................................................
Jenis kelamin                        : ....................................................................................
                II.            IBU
Nama Inisial                         : ....................................................................................
Tempat/Tgl.lahir (umur)       : ....................................................................................
Agama/suku                         : ....................................................................................
Warga Negara                      :         Indonesia                             Asing
Bahasa yang digunakan       :         Indonesia
                                                       Daerah ………………………….
                                                       Asing …………………………...
Pendidikan                           : ....................................................................................
Alamat rumah                      : ....................................................................................
             III.            AYAH
Nama Inisial                         : ....................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir (umur)     : ....................................................................................
Agama/suku                         : ....................................................................................
Warga Negara                      :        Indonesia                             Asing
Bahasa yang digunakan       :         Indonesia
                                                       Daerah ………………………….
                                                       Asing …………………………...
Pendidikan                           : ....................................................................................
Pekerjaan                              : ....................................................................................
Alamat rumah                      : ....................................................................................
             IV.            PENANGGUNG JAWAB
Nama                                    : ....................................................................................
Alamat                                 : ....................................................................................
Hubungan dengan klien       : ....................................................................................
B.   DATA MEDIK
                   I.                  Dikirim oleh                   :         VK          Dokter Praktek (namanya)          Lain-lain
                II.                  Diagnosa medik             :
Ø  Saat masuk               :
Ø  Saat Pengkajian        :
C.   RIWAYAT PERSALINAN
Jenis persalinan                             : .......................................................................................
Pertolongan persalinan                  : .......................................................................................
Usia kehamilan                              :        Post term               Aterm          
                                                               Preterm                  Imaturus
Anak ke                                         : ………… (Hidup : ………… Meninggal : ………… )
Lama persalinan                            : Kala I      : ………… jam/menit
                                                        Kala II     : ………… jam/menit
                                                        Kala III   : ………… jam/menit
Waktu Pecah Ketuban                  : ………… WIB
Warna air ketuban                         : .......................................................................................
Bayi lahir 30 detik                        :        Menangis            Tidak menangis
Resusitasi                                      :        Dilakukan            Tidak dilakukan
Inisiasi Menyusui Dini (IMD)       :        Dilakukan            Tidak dilakukan
                                                          Alasan : .......................................................................
APGAR SCORE
NO.
KRITERI
1 MENIT
5 MENIT
10 MENIT
1.
Appearance
2.
Pulse
3.
Grimace
4.
Activity
5.
Respiratory
TOTAL
D.   RIWAYAT KEHAMILAN
Antenatal Care                     :        Dokter …………  kali
                                                      Bidan   …………  kali
                                                      Tidak pernah              Lain-lain …………………………
Imunisasi TT                        : ................................................................................................
Tablet Fe                              : ................................................................................................
Keluhan
Trimester I                      : ................................................................................................
Trimester II                    : ................................................................................................
Trimester III                   : ................................................................................................
Kebiasaan waktu hamil
Makan                            : ................................................................................................
Minum                            : ................................................................................................
Obat-obatan                   : ................................................................................................
Jamu                               : ................................................................................................
Rokok                            : ................................................................................................
Penyulit Kehamilan        : ................................................................................................
E.   RIWAYAT KESEHATAN
                   I.            Penyakit yang diderita oleh ibu


TBC
Malaria
Hepatitis
Penyakit jantung
Ginjal
Astma
DM
Hipertensi
Gonorrhoe / GO
Syphilis
HIV/AIDS
Infeksi virus
Jiwa
Epilepsy
Kista


Lain-lain ……………………………………………………………………….
Riwayat operasi ibu
Jenis operasi                            : ...........................................................................
Kapan / tahun                          : ...........................................................................
Dimana                                    : ...........................................................................
Yang mengoperasi/operator    : ...........................................................................
                II.            Penyakit yang diderita oleh ayah


TBC
Malaria
Hepatitis
Penyakit jantung
Ginjal
Astma
DM
Hipertensi
Gonorrhoe/GO
Syphilis
HIV/AIDS
Infeksi virus
Jiwa
Ephylepsi
Kista


Lain-lain ………………………………………………………………………….
             III.            Penyakit yang diderita oleh keluarga


TBC
Malaria
Hepatitis
Penyakit jantung
Ginjal
Astma
DM
Hipertensi
Gonnorhoe/GO
Syphilis
HIV/AIDS
Infeksi virus
Jiwa
Ephylepsi
Kista


                        Lain-lain …………………………………………………………………………
F.    RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya                          :        Menerima              Menolak
Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya    :        Menerima              Menolak
Hubungan ibu dengan suami & keluarga                                :        Kurang Baik          Baik 
                                                                                                         Tidak baik
Keluarga yang masih tinggal serumah :       Mertua                        Kakak kandung
                                                                      Orang tua sendiri       Lain-lain …………………
G.  RIWAYAT SOSIAL CULTURAL
Adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan dan nifas :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
H.  NUTRISI
ASI, on demand   :        Ya          Tidak
Colostrums            :        Ya          Tidak, Alasan …………………………………………..
PASI                     :        Ya          Tidak
                              Alasan    : ................................................................................................
                              Jenis       : ................................................................................................
I.      ELEMINASI
Miksi               :         Belum                Sudah …………x/24 jam
Mekonium       :         Belum                Sudah …………x/24 jam
Konsistensi      : .....................................................................................................................
Warna              : .....................................................................................................................
J.     PEMERIKSAAN
                   I.            Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum    :        Baik             Lemah
TTV                       : Pernafasan : ………x/mnt    HR : ………x/mnt    Suhu : …...̊C
Aktivitas Bayi       :        Aktif           Merintih        Tidak menangis         Letargi
Kulit                      :        Normal        Cianosis        Mengelupas       Pucat        Keriput
Lanugo                  :        Ada              Tidak ada
Vernik Caseosa     :        Ada              Tidak ada
Tanda lahir            : ...................................................................................................
KEPALA
Kepala                   :        Bersih           Kotor           Lain-lain ………………………
Bentuk kepala       :        Normal         Caput suksedanium         Cephal haematoni
                                       Hydrocephal         Anencephal          Makrocephal 
                                       Mikrocephal
Sutura                    :        Normal         Molage/moulding        Melebar
MATA
Sclera                    :        Ikterik           Tidak ikterik
Conjungtiva          :        Anemis         Tidak anemis
Palpebra                :        Edema          Tidak Edema
Bentuk                  :        Normal         Menonjol         Cekung         Strabismus
                                       Nigtagmus
Perdarahan            :        Ada               Tidak Ada
Lain-lain                : ...................................................................................................
HIDUNG
Bentuk                           :       Simetris          Tidak Simetris
Nafas Cuping Hidung    :       Ada                 Tidak ada
MULUT
Bentuk                  :       Normal         Labio Skizis         Labio palate skizis
kebersihan             :       Bersih           Ada monilia
Luka pada bibir     :       Ada               Tidak ada
Lidah                     :       Kotor            Tidak kotor
Lain-lain                : ...................................................................................................
LEHER
Glandula thyroidea     :       Bengkak          Tidak Bengkak
Struma                         :       Ada                 Tidak ada
Torticolis                     :       Ada                 Tidak ada
DADA
Bentuk                  :       Normal         Funnel chest        Barrel chest
Retraksi                 :       Ada               Tidak ada
Clavikula               :       Normal          Abnormal,…………………..
Bunyi nafas           :       Vesikuler     Bronkovesikuler       Whezing        Ronkhi
Bunyi jantung       :       Normal         Rales         Mur-mur
Lain-lain                : ...................................................................................................
ABDOMEN
Bentuk                        :       Normal        Skapoid        Distensi        Omfalokel
Auskultasi abdomen   :       Tympany        Hypertimpany
Bising usus                  :       Tidak terdengar             Ada : …………x/mnt
Perkusi abdomen         :       Sonor         Pekak
Tali pusat                     :       Arteri : …………buah          Vena : …………buah
                                            Normal        Layu        Lain-lain……………………
PUNGGUNG
Bentuk                  :       Normal       Lordosis       Kiposis        Skoliosis
Spina bifida           :       Ada            Tidak ada
Meningocele          :       Ada            Tidak ada
Dimple                  :       Ada            Tidak ada
GENETALIA LAKI-LAKI
Penis                      :       Normal        Hipospadia         Epispadi       Hemaprodite
Scrotum                 :       Ada             Tidak ada            Gidrokel
                                      Lain-lain ..............................................................................
GENETALIA PEREMPUAN
Labia manora        :       Ada             Tidak ada
Labia minora         :       Ada             Tidak ada
Hymen                  :       Menonjol         Tidak menonjol
Hemaprodite         :       Ya               Tidak
Lain-lain                : ...................................................................................................
Anus                      :        Ada        Atresia ani
EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH
Jumlah jari tangan       :      Lengkap         Tidak lengkap................buah
Jumlah jari kaki           :      Lengkap         Tidak lengkap…………buah
Polidaktili                    :      Ada                Tidak ada
Paralisis                       :      Ada                Tidak ada
Fraktur                        :      Ada                Tidak ada
                II.            Pemeriksaan Antropometri
Berat badan                 :………… Gram
Panjang badan             : ………… Cm
Lingkar lengan atas     : ………… Cm
Lingkar dada               : ………… Cm
Lingkar perut              : ………… Cm
Ukuran kepala
CFO                      : ………… Cm
CMO                     : ………… Cm
DFO                      : ………… Cm
DMO                     : ………… Cm
             III.            Pemeriksaan Reflek
Refleks rooting           :       Ada          Tidak ada
Refleks sucking           :       Ada          Tidak ada
Refleks swallowing     :       Ada          Tidak ada
Refleks graps              :       Ada          Tidak ada
Refleks babinski          :       Ada          Tidak ada
             IV.            Pemeriksaan Profilaksis
Salf mata 1%               :       Diberi         Tidak diberi
Vitamin K                   :       Diberi         Tidak diberi
Imunisasi hepatitis      :       Diberi         Tidak diberi
                V.            Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium klinik
Darah : ....................................................................................................
Urine : .....................................................................................................
Feses : .....................................................................................................
Lain-lain : ................................................................................................
IDENTITAS BAYI
Sidik Telapak Kaki Kiri
Sidik Telapak Kaki Kanan
Sidik Ibu Jari Tangan Kiri Ibu
Sidik Ibu Jari Tangan Kanan Ibu


DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN
Nama Obat
Klasifikasi Obat
Dosis Umum
Dosis Pasien Yang Bersangkutan
Cara Pemberian Obat
Mekanisme kerja dan Fungsi obat
Kontraindikasi
Side Effect Obat


ANALISA DATA
NO.
DATA
POHON MASALAH
MASALAH KEPERAWATAN
1.
Do:
2.
DIAGNOSA KEPERAWATAN :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama/umur : ...............................................................................................................................
Ruang/kamar : .............................................................................................................................
No.
Tanggal (waktu)
Diagnosa Keperawatan
Nama Jelas


RENCANA KEPERAWATAN
No.
Diagnosa Keperawatan
Hasil yang diharapkan
Rencana Tindakan
Rasionalisasi
Nama


PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Nama/umur : ...............................................................................................................................
Ruang/kamar : .............................................................................................................................
Tanggal
No. DP
Waktu
Pelaksanaan Keperawatan
Nama Jelas
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama/umur : ...............................................................................................................................
Ruang/kamar : .............................................................................................................................
Tanggal (waktu)
Evaluasi (SOAP)
Nama

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar