selamat datang

Kampus ku

Pesan Kami

DATA

Postingan
Komentar

Total Tayangan Laman

Like Facebook


Rabu, 10 April 2013

format pengkajian neonatus

format pengkajian neonatus



ASUHAN KEPERAWATAN PADA………
DENGAN ……………………DI RUANG ………………
RS. MUHAMMADIYAH LAMONGAN
Nama Mahasiswa             :  ………………...                        Ruangan           :  …………………..
NIM                                 :  ………………...                         No. Register    :  …………………..
Pengkajian diambil tgl.    :  ………………...                         Jam                  :  …………………..
 

I.  IDENTITAS KLIEN:
v Nama                             :  ……………………………………………………………............
v Jenis Kelamin                :  ……………………………………………………………............
v Tempat Tgl. Lahir          :  ……………………………………………………………............
v Umur                             :  ……………………………………………………………............
v Anak Ke                                    :  ……………………………………………………………............
v Nama Ayah                   :  ……………………………………………………………............
v Nama Ibu                       :  ……………………………………………………………............ 
v Pendidikan Ayah           :  ……………………………………………………………............
v Pendidikan Ibu              :  ……………………………………………………………............
v Agama                           :  ……………………………………………………………............
v Suku/Bangsa                  :  ……………………………………………………………............
v Alamat                           :  ……………………………………………………………............
v Tanggal MRS                :  ……………………………………………………………............
v Diagnosa Medis             :  ……………………………………………………………............
v Sumber Informasi          : …………………………………………………………………….
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1.      Riwayat Keperawatan Sekarang (PRESENT ILLNESS)
v Keluhan utama          :  …………………………………………………………................
…………………………………………………………………………………………….
v Lama keluhan           :  ……………………………………………………………............
v Akibat timbulnya keluhan    :  ……………………………………………………............
v Faktor yang memperberat     :  ……………………………………………………............
v Upaya untuk mengatasi        :  ……………………………………………………............
2.      Riwayat Keperawatan Sebelumnya (PAST HISTORY)
v Prenatal         :  ……………………………………………………………………............
v Natal             :  ……………………………………………………………………............
v Post-Natal     :  ……………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………….
·      Luka/operasi         :  ……………………………………………………………............
·      Alergi                   :  ……………………………………………………………............
·      Pola kebiasaan      :  ……………………………………………………………............
·      Tumbuh kembang :  …………………………………………………………………...
·      Imunisasi              :  ……………………………………………………………............
·      Status gizi                        :  ……………………………………………………………............
·      Psikososial            :  ……………………………………………………………............
·      Psikosexual          :  ……………………………………………………………............
·      Interaksi               : …………………………………………………………………….
3.      Riwayat Kesehatan Keluarga.
v Komposisi keluarga :  ……………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………………….
v Genogram.
v Lingkungan rumah dan komunitas :  ……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….............
v Pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga            : …………………………………………
v Kultur dan kepercayaan        :  ……………………………………...................................
v Fungsi dam hubungan keluarga :  …………………………………….............................
…………………………………………………………………………………………….
v Perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan : …………………………………...........
…………………………………………………………………………………………….
v Persepsi keluarga tentang penyakit klien      :  ……………………………………...........
…………………………………………………………………………………………….
III. PEMERIKSAAN FISIK (Head to toe)
1.         Khusus Neonatus
v Reflek moro                     :  ……………………………………………………............
v Reflek menggenggam      :  ……………………………………………………............
v Reflek menghisap                        :  ……………………………………………………............
v Tonus otot/aktifitas          :  ……………………………………………………............
v Kekuatan menangis          :  ……………………………………………………............
2.         Anak dan Neonatus.
v Keadaan umum                :  ……………………………………………………............
v Tanda-tanda vital             :  ……………………………………………………............
v Kepala dan wajah                        :  ……………………………………………………............
…………………………………………………………………………………............
v Mata         :  ……………………………………………………...................................
………………………………………………………………………………….............
v Telinga     :  ……………………………………………………………........................
v Hidung     :   …………………………………………………….……………………..
v Mulut       :  ……………………………………………………………………............
v Tenggorokan        :  ……………………………………………………………............
v Leher        :  ……………………………………………………………………............
v Dada        :  ……………………………………………………………………............
v Paru-paru  :  ……………………………………………………………………............
v Jantung     :  ……………………………………………………………………............
v Abdomen :  ……………………………………………………………………............
…………………………………………………………………………………............
v Ginjal       :  ……………………………………………………………………............
v Genetalia  :  ……………………………………………………………………............
v Rektum    :  ……………………………………………………………………............
v Extremitas :  …………………………………………………………………………...
v Punggung :  ……………………………………………………………………............
v Neurologi :  ……………………………………………………………………............
v Endokrin  :  ……………………………………………………………………............
IV.  POLA FUNGSI KESEHATAN
v Nutrisi dan metabolisme         :  ……………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………..................
v Eliminasi                                  :  ……………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………..................
v Istirahat dan tidur                   :  ……………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………..................
v Aktifitas dan latihan               :  ……………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………..................
V.    PEMERIKSAAN PENUNJANG.
Waktu,
Tgl & Jam
Jenis pemeriksaan
Hasil Pemeriksaan
    
VI. TERAPI OBAT / MEDIKATOSA.
Waktu,
Tgl & Jam
Jenis obat / Nama obat
Dosis
    
VII.    DATA FOCUS
DATA SUBYEKTIF (DS)
DATA OBYEKTIF (DO)
    
VIII.       ANALISA DATA
WAKTU
SYMTOM/SIGNS
ETIOLOGI
PROBLEM
TGL/JAM
IX.  DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS  MASALAH :
1.         Hipertermi berhubungan dengan imaturitas/BBLR
2.         Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis (BBLR)/prematur
3.         Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan prematuritas (36 mingu)
X.     INTERVENSI
waktu
No.dx
TUJUAN KEPERAWATAN (NOC)
RENCANA TINDAKAN
(NIC)
Ttd
Hr/
Tgl
jam
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan hipertermi pada pasien dapat teratasi dengan kreteria hasil dari skala 1 menjadi 4:
(Thermoregulati)
Ø Suhu tubuh dalam batas normal (36-37, cc)
Ø Menangis kuat
Ø Akral tidak teraba hangat
Ø Tidak ada perubahan warna kulit
Skala:
1.      Tidak pernah menunjukkan
2.      Jarang menunjukkan
3.      Kadang-kadang menunjukkan
4.      Sering menunjukkan
5.      Selalu menunjukkan
Setelah dilakukan keperawatan selama 3 x24 jam diharapkan pola nafas pada pasien dapat teratasi dengan kreteria hasil dari skala 1 menjadi 4:
(respiratori status ventilation indikator)
Ø  Rr dalam rentang normal (2-60x/menit)
Ø  Irama respirasi teratur
Ø  Tidk ada retraksi dada
Ø  Bebas suara nafas tambahan /abnormal
Ø  Tidak ada sesak nafas
Skala:
6.      Tidak pernah menunjukkan
7.      Jarang menunjukkan
8.      Kadang-kadang menunjukkan
9.      Sering menunjukkan
10.  Selalu menunjukkan
Setelah dilakukan keperaawatan selama 3x 24 jam diharapkan ketidak efektifan pola makan bayi dapat diatasi dengan kreteria 1 menjadi 4:
(Nutritional status intake)
Ø  Reflek sucking meningkat kuat
Ø  Mampu menghisap secara efektif
Ø  Mampu menelan secara efektif
Ø  Berat badan meningkat dari 2200 gr menjadi 2500 gr
Skala:
11.  Tidak pernah menunjukkan
12.  Jarang menunjukkan
13.  Kadang-kadang menunjukkan
14.  Sering menunjukkan
15.  Selalu menunjukkan
(Thermoregulation management)
Ø  Monitor suhu tubuh setiap 3 jam sekali
Ø  Monitor warna kulit
Ø  Monitor Hb dan leukosit
Ø  Selimuti pasien
Ø  Monitor TTV
Ø  Kompres pasien pada bagian dada anterior dan lipa axila
Ø  Tingkatkan sirkulasi udara
Ø   monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban, dan membran mukosa.
(airway management)
Ø  Posisikan pasien untiuk memaksimalkan ventilasi .
Ø  Pasang 02 kanul nasal 3 liter/menit
Ø  Auskultasi suara nafas
Ø  Catat adanya suara nafas tambahan
Ø  Monitor respirasi dan status 02
Ø  Monitor vital sign
Ø  Monitor pola nafas
Ø  Monitor gerakan, retrasksi dada dan lat bantu pernafasan
Ø  Lakukan fisio terapai dada sesuai advice dokter

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar